劉鐵強(qiáng)

(湘潭市韶山醫(yī)院 湖南韶山 411300)

甲狀腺疾病國(guó)內(nèi)外發(fā)病率均較高,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并慢性甲狀腺炎占首位,依次為腺瘤樣結(jié)節(jié)、孤立性假囊腫、甲狀腺癌。當(dāng)其與甲狀腺癌合并存在時(shí)臨床不易診斷,甚至術(shù)中也易漏診。本文結(jié)合26例臨床病例進(jìn)行分析,旨在探討兩者并存的臨床特點(diǎn)、早期診斷要點(diǎn)及治療原則。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集2005至2009年我院收治的經(jīng)病理證實(shí)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者共計(jì)26例。同期結(jié)節(jié)性甲狀腺腫共計(jì)626例,甲狀腺癌共計(jì)155例。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的病例占上述二者比率分別為4.1%、16.7%。男:女=1∶4.13。年齡l0～67歲,平均41.2歲。全部26例病例均以頸部腫塊或頸粗為主訴而就診。本組行2次手術(shù)者l5例。

1.2 輔助檢查

術(shù)前26例行甲狀腺功能檢查僅有l(wèi)例FT340.2pmol/L,FT4130pmol/L,考慮繼發(fā)甲亢。術(shù)前均行B超檢查,顯示甲狀腺內(nèi)部回聲呈多樣化,以混合性回聲為主(53.7%)。本組術(shù)前行CT檢查3例均提示氣管受壓。術(shù)前行ECT檢查2例,均報(bào)告為“涼結(jié)節(jié)”。本組術(shù)前經(jīng)細(xì)胞學(xué)診斷2例,病理類型為乳頭狀癌、未分化癌各1例。另有5例經(jīng)外院手術(shù)病理切片診斷后轉(zhuǎn)入我院手術(shù)治療。術(shù)后病理診斷以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并乳頭狀癌占65.4%(17/26)為主。

1.3 治療

治療方式以患側(cè)葉甲狀腺全切除+對(duì)側(cè)葉甲狀腺次全切除+甲狀腺峽部切除+患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃為主占61.5%(16/26,包括再次手術(shù)病例);患側(cè)葉甲狀腺全切除+對(duì)側(cè)葉甲狀腺次全切除+甲狀腺峽部切除占27%(7/26);因腫瘤廣泛浸潤(rùn)行姑息性腫物切除、氣管切開(kāi)2例;單純腫物劈開(kāi)、氣管切開(kāi)置管1例。

1.4 術(shù)后隨訪

表1 不同年代結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的比較

本組17例術(shù)后獲得隨訪,失訪4例,隨訪率76.4%。隨訪時(shí)間3個(gè)月～6年不等。僅1例于術(shù)后2年復(fù)發(fā),行再次手術(shù),效果良好。3例分別于術(shù)后3～l1個(gè)月死亡,其中2例因肺及胸膜轉(zhuǎn)移死于肺功能衰竭;l例未能切除腫瘤者術(shù)后帶氣管套管出院,因自行拔出氣管套管窒息死亡。目前健在的患者82.3%(14/17)能堅(jiān)持服用左旋甲狀腺素片,每日50～150μg。未見(jiàn)甲狀腺功能及形態(tài)的異常表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 討論

2.1 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌發(fā)病趨勢(shì)及原因

近年可見(jiàn)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的報(bào)道。對(duì)比我院1999～2004年的類似研究發(fā)現(xiàn)某些特點(diǎn)(表1)。

本組資料中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌發(fā)生率后一個(gè)時(shí)間段較前者增加了近8個(gè)百分點(diǎn)。男女比例及平均年齡基本不變。病程仍然較長(zhǎng)。本組資料亦發(fā)現(xiàn)近年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的發(fā)生率(占同期甲狀腺癌的16.7%)有增高的趨勢(shì)?？紤]與甲狀腺癌近年檢出率增高有關(guān)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是否是1種癌前病變,兩者有何因果關(guān)系,目前在學(xué)術(shù)界仍存在分歧。

2.2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷

2.2.1 臨床表現(xiàn) 甲狀腺癌早期缺乏特有的病史和臨床體征,術(shù)前確診率低。本組26例分化型癌所占的比例達(dá)92.3%(24/26),以頸部腫塊或頸粗前來(lái)就診,除2次手術(shù)者有明確病理及術(shù)前細(xì)胞學(xué)檢查外,其余病例多數(shù)術(shù)中快速病理明確病變性質(zhì)。一般認(rèn)為,病史較長(zhǎng)的甲狀腺結(jié)節(jié)迅速增大,腫塊堅(jiān)硬固定或周圍淋巴結(jié)腫大,或伴聲嘶等癥狀者提示有甲狀腺癌的可能。由于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中的甲狀腺癌的病理類型以乳頭狀癌、濾泡癌及混合型腺癌為多,癌癥所表現(xiàn)的頸部淋巴結(jié)腫大、短期快速增大等臨床癥狀不明顯,故往往被結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的征象所掩蓋,因而術(shù)前診斷困難。

2.2.2 輔助檢查 甲狀腺功能大多數(shù)無(wú)異常表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)異常。本組中僅1例有FT3、FT4增高,術(shù)前診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺功能亢進(jìn)。而甲狀腺癌診斷中較有意義的甲狀腺球蛋白抗體TGA無(wú)一例有異常增高,因此,血清學(xué)、免疫學(xué)檢查難以達(dá)到預(yù)診的目的。本組B超顯像多為混合性回聲,超聲對(duì)囊實(shí)混合、多結(jié)節(jié)并存的病變很難做出定性診斷。對(duì)一些難于取材而臨床上又不能排除的部位,B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺檢查可作為1種補(bǔ)充手段,但其準(zhǔn)確率各家報(bào)道不一,約為75%～95%左右。本組26例患者中僅3例術(shù)前進(jìn)行CT檢查。我們體會(huì)由于CT、MRI檢查費(fèi)用較昂貴,近期很難普及。但對(duì)于巨大甲狀腺腫晚期病例較適合,可了解深層器官如食管、氣管和淋巴結(jié)受累情況及確定肺、縱隔和骨骼的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所以可選擇使用。曾有人回顧分析l9例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌的患者術(shù)前均作同位素掃描,顯示為“涼”結(jié)節(jié)或“冷”結(jié)節(jié)者最終病理證實(shí)為甲狀腺癌者在10%～25%之間。本組資料26例患者僅2例術(shù)前作核素掃描回報(bào)為“涼結(jié)節(jié)”,因此我們也認(rèn)為同位素掃描對(duì)本病的診斷價(jià)值不大。必要時(shí)進(jìn)行高分辨率彩超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。但本組病例在診治中未能充分應(yīng)用,術(shù)前行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查者僅2例,應(yīng)引以為教訓(xùn)。

2.3 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的治療

對(duì)高度可疑或已明確診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的病例,手術(shù)切除是唯一的治療方法。術(shù)式應(yīng)根據(jù)合并癌腫的大小、病期及組織類型來(lái)確定。本組對(duì)再次手術(shù)病例和已明確診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的17例患者采用了息側(cè)葉甲狀腺全切除+峽部切除+對(duì)側(cè)葉甲狀腺次全切除+患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨訪資料證實(shí)取得了良好的治療效果,目前尚未見(jiàn)復(fù)發(fā)者。本組病例術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性檢出率為70.6%(12/17),提示對(duì)術(shù)前檢查已有淋巴結(jié)腫大者,或再次手術(shù)病例不能明確淋巴結(jié)腫大是炎癥所致,或?yàn)檗D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大時(shí),做功能性頸淋巴結(jié)清掃是非常有必要的。本組資料有完整隨訪資料者13例,其中合并乳頭狀癌8例,均健在。并且90%患者能堅(jiān)持服用左旋甲狀腺素片。而行姑息性手術(shù)的2例(包括末分化癌、髓樣癌)均于術(shù)后1年內(nèi)死亡。甲癌術(shù)后均應(yīng)常規(guī)終生服用甲狀腺素片或左旋甲狀腺素片。我們認(rèn)為可根據(jù)患者年齡和實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)控用藥。本組資料左旋甲狀腺素片服藥量50～150μg較為合理。

[1]呂志英,廖松林.414例甲狀腺病理活檢回顧性分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,1997,13(1):39.

[2]劉衛(wèi)東.246例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)病變的回顧性分析[J].臨床薈萃,2001,16(5):206.

[3]魏國(guó),方國(guó)思.橋本病合并甲狀腺癌的研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20(2):112～113.

[4]沈糅,梁柳森.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并甲狀腺癌l9例臨床分析[J].廣州醫(yī)藥,1998,29(6):26～27.