謝毓

(防城港市第一人民醫(yī)院感染科 廣西防城港 538021)

肺膿腫是由多種病原體所引起的肺組織化膿性病變。早期為化膿性肺炎,繼而壞死、液化、膿腫形成。臨床上以急起高熱、畏寒、咳嗽、咯大量膿臭痰,X線顯示以一個(gè)或多個(gè)含氣液平的空洞為特征[1]。由于治療不及時(shí)或治療不規(guī)范導(dǎo)致肺膿腫的遷延不愈而成為巨大肺膿腫。我們自2003年1月起,在常規(guī)全身抗生素治療等的基礎(chǔ)上應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗治療巨大肺膿腫22例收到滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例為2003年1月至2009年12月我院收治的巨大肺膿腫患者,共48例,均符合內(nèi)科學(xué)急性肺膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],且膿腫的直徑≥9cm;43例患者依入院先后隨機(jī)分為對照組和治療組。對照組24例,其中,男18例,女6例;年齡28～66歲,平均52歲,高熱(體溫＞39℃)22例,咳嗽24例,大量咯膿痰16例,咯血7例,胸痛16例,肺部聞及濕性音21例,膿痰量每日300～700mL不等;胸部CT示肺膿腫位于右肺上葉后段6例,右肺下葉背段、后基底段12例;左肺上葉后段2例,左肺下葉背段、后基底段4例。均為團(tuán)片狀濃密度增高、邊緣模糊陰影,中央有透光區(qū)(空洞),膿腔的直徑9～11cm,內(nèi)壁光滑,血像中：24例患者白細(xì)胞均升高,其中(15～20)×109/L17例,＞20×109/L5例,均以中性粒細(xì)胞升高為主;治療組24例,其中,男19例,女5例;年齡30～68歲,平均58歲,高熱(體溫＞39℃)23例,咳嗽24例,大量咯膿痰18例,咯血6例,胸痛17例,肺部聞及濕性音22例;膿痰量每日300～800mL;胸部CT示肺膿腫位于：右肺上葉后段4例,右肺下葉背段、后基底段14例;左肺上葉后段1例,左肺下葉背段、后基底段5例。亦為團(tuán)片狀濃密度增高、邊緣模糊陰影,中央有透光區(qū)(空洞),膿腔的直徑9～12cm,內(nèi)壁光滑,血像：24例患者白細(xì)胞均升高,其中(15～22)×109/L16例,＞22×109/L5/例,均以中性粒細(xì)胞升高為主;2組痰液與分泌物在治療前均作細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：結(jié)果提示為混合菌感染,但也有部分未培養(yǎng)出細(xì)菌,感染菌為肺炎球菌、溶血性鏈球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、大腸桿菌等。2組病例在性別、年齡、病程、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

對照組24例,敏感抗生素抗炎+體位引流+全身營養(yǎng)支持及對癥處理。治療組24例,在對照組治療的基礎(chǔ)上加用經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗+局部給藥。具體方法：術(shù)前禁食6h,術(shù)前30min予安定5mg肌注,予2%利多卡因噴霧局部麻醉,術(shù)中監(jiān)測血氧飽和度和心電。經(jīng)鼻腔插入纖支鏡,將纖支鏡插入病變肺段或亞段支氣管,在直視下吸引支氣管內(nèi)及病灶局部分泌物及阻塞物,抽取分泌物送病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),然后以37℃生理鹽水每次15～30mL經(jīng)纖支鏡注入支氣管內(nèi),反復(fù)沖洗使粘稠的膿液變稀薄,經(jīng)纖支鏡負(fù)壓吸引(負(fù)壓設(shè)為40～100cmH2O),直至支氣管及膿腔內(nèi)分泌物吸凈、灌洗液較清亮為止,總量約200～350mL。沖洗后,注入抗生素(抗生素局部用藥量一般為靜脈給藥量的(1/2～1/3),緩慢退出纖支鏡,囑患者保持患側(cè)臥位15min,每3d～4d重復(fù)1次,直至病灶閉合。治療中每周復(fù)查1次胸片及血常規(guī)。治療4周后評價(jià)治療效果。

1.3 療效判定

退熱效果(體溫退至正常時(shí)間)：1～7d為明顯好轉(zhuǎn),8～12d為好轉(zhuǎn),12d以上為無效?？傆行剩好黠@好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)

治愈：癥狀、體征消失,胸片顯示病灶完全吸收、膿腔閉合,或尚有纖維化陰影。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯減輕,體征基本消失,胸片示病灶部分吸收、膿腔縮小>1/2。無效：癥狀、體征無改善,胸片顯示病灶無吸收改變。總有效率：顯效+好轉(zhuǎn)。

表1 2組退熱效果比較[n(%)]

表2 2組療效比較[n(%)]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者退熱效果比較(表1)

從表1可見：治療組24例病人中,15例在7d內(nèi)退熱,7例在12d內(nèi)退熱,總有效率達(dá)91.7%;對照組24例病人中,7例在7d內(nèi)退熱,9例在12d內(nèi)退熱,總有效率達(dá)66.7%;2組總有效率比較,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性意義(χ2=4.5474,P<0.05)。治療組優(yōu)于對照組。

2.2 2組患者治療效果比較(表2)

從表2可見：治療組24例中治愈10例,好轉(zhuǎn)12例,無效2例,總有效率為91.7%。對照組24例中治愈6例,好轉(zhuǎn)8例,無效10例,總有效率為58.3%。2組總有效率比較,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性意義(χ2=7.1111,P<0.01)。治療組顯著優(yōu)于對照組。

2.3 并發(fā)癥

治療組在纖支鏡治療過程中8例次出現(xiàn)竇性心動過速,未作特殊處理,治療結(jié)束后自行緩解,未出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,10例次出現(xiàn)一過性血氧飽和度輕度降低,吸氧后恢復(fù)正常。對照組無上述并發(fā)癥,但有2例病人并發(fā)膿胸。

3 討論

肺膿腫是一種由多種病原體引起的呼吸系嚴(yán)重感染性疾病,早期為化膿性肺炎,繼而壞死、液化,由肉芽組織包繞形成膿腫;由于治療的不及時(shí)或治療不規(guī)范可導(dǎo)致肺膿腫遷延不愈而發(fā)展為巨大肺膿腫。其病原常為多種細(xì)菌混合感染,其中厭氧菌感染占重要地位,90%肺膿腫患者合并有厭氧菌感染[3]。內(nèi)科常規(guī)治療主要是應(yīng)用敏感抗生素抗菌配合體位引流及全身營養(yǎng)支持等治療;但效果往往不好,究其原因,主要有如下幾方面,由于膿腫存在一層厚薄不均的壁,尤其慢性肺膿腫腔壁增厚,纖維化,全身使用抗生素不易透過此壁進(jìn)入膿腔內(nèi),全身用藥后支氣管一肺組織中的藥物濃度僅為血液的1/30～1/40[4],病灶部位的藥物濃度過低,不能抑菌或殺菌;感染常為多種細(xì)菌的混合感染,甚至存在抗藥菌種;患者支氣管粘膜充血、水腫,加上大量粘稠膿性分泌物引流不暢,往往使支氣管腔狹窄甚至閉塞,即使采用常規(guī)的體位引流,排膿效果仍差。鑒于內(nèi)科治療肺膿腫的關(guān)鍵在于對膿腔的有效引流以及提高膿腔內(nèi)抗生素濃度,因此,內(nèi)科常規(guī)治療往往抗生素劑量大、療程長、治療效果亦不好。纖維支氣管鏡介入治療急性巨大肺膿腫,能發(fā)揮其獨(dú)特的功能,其可直達(dá)病灶部位,并通過反復(fù)沖洗吸引,達(dá)到清除膿液和凈化病灶目的,減少細(xì)菌毒素吸收;減輕或緩解癥狀,同時(shí)能將有效抗生素注入病灶及臨近支氣管,大大提高了局部藥物濃度,殺菌力增強(qiáng),促進(jìn)肉芽組織生長及修復(fù),有利于炎癥吸收及膿腔閉合,同時(shí)可減輕抗生素應(yīng)用引起的全身毒副作用[5]。許多文獻(xiàn)顯示,肺膿腫局部灌洗及注藥有利于加速肺膿腫的消散,縮短療程[6～7]。

本組資料顯示：治療組24例病人,有62.5%的在7d內(nèi)退熱,有29.2%在12d內(nèi)退熱,退熱總有效率達(dá)91.7%;而對照組總有效率僅為66.7%;2組退熱總有效率比較,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性意義(χ2=4.5474,P<0.05),治療組優(yōu)于對照組。治療效果方面：治療組24例病人,治療4周后,治愈10例,好轉(zhuǎn)12例,無效2例,總有效率為91.7%。對照組僅治愈6例,好轉(zhuǎn)8例,無效10例,治療總有效率為58.3%。2組療效的總有效率比較,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有顯著性意義(χ2=7.1111,P<0.01)。治療組更優(yōu)于對照組。在纖支鏡治療過程,僅有輕微并發(fā)癥發(fā)生,呈竇性心動過速及一過性的低氧血癥,無嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)。

4 結(jié)語

經(jīng)纖支鏡局部灌洗和局部注藥聯(lián)合內(nèi)科常規(guī)治療急性巨大肺膿腫,能顯著提高療效,縮短治療時(shí)間,并且副反應(yīng)輕,可作為急性巨大肺膿腫的首選治療方案,值得臨床推廣應(yīng)用。

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