李星陽

(廣西崇左市人民醫(yī)院心內(nèi)科 廣西崇左 532200)

對我院2002年1月至2009年12月共診治的AMI伴CLBBB24例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例如24例,其中男20例,女4例。年齡62～83歲,其中60～70歲4例,70歲以上20例,24例急性AMI伴CLBBB患者臨床資料見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)、心電圖動(dòng)態(tài)觀察、心肌壞死標(biāo)志物檢查符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。CLBBB心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照黃宛主編的《臨床心電圖學(xué)》[2],并排除既往心電圖有CLBBB的表現(xiàn)。

1.3 治療方法

入院后均給予硝酸酯類、抗凝、抑制血小板聚集、調(diào)酯、β受體阻滯劑等治療,有溶栓指征者給予靜脈溶栓。

2 結(jié)果(表2)

24例患者中18例搶救成功,6例死亡。

3 討論

AMI是臨床上常見病、多發(fā)病發(fā)病有逐年增加的趨勢,其特點(diǎn)是病情危重,來勢兇險(xiǎn),死亡率高。隨著人們對心肌梗死的認(rèn)識(shí)以及診治水平的提高,急性期住院病死率由過去的30%左右降至4%[3]。死亡多發(fā)生在第1周內(nèi),尤其在數(shù)小時(shí)內(nèi),發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克或心力衰竭，其中最容易發(fā)生心律失常,發(fā)生率達(dá)75%～95%,多發(fā)生在24h內(nèi),急性心肌梗死并發(fā)心律失常中以室性心律失常最為常見,AMI伴CLBBB遠(yuǎn)較其它分枝為少,有人[4]報(bào)告發(fā)生率為0.9%,較右束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率明顯減少,而且多發(fā)生在前壁,原因是前壁供血主要來源于左前降支,而冠心病合并CLBBB已有研究[5～6]提示與左前降支可能有關(guān)。前壁心梗合并CLBBB約占領(lǐng)2.5%～4%,CLBBB在心肌梗死前已經(jīng)存在占85%～90%,較少發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯[7]。心電圖上診斷有一定困難,因?yàn)榇藭r(shí)除極向量已發(fā)生,發(fā)生CLBBB時(shí)心肌梗死心電圖可被掩蓋,Q波或某些導(dǎo)聯(lián)的ST-T變化來診斷時(shí)受到一定限制。因此根據(jù)ST-T有規(guī)律的演變外,還應(yīng)多結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室心肌酶學(xué)測定,血肌鈣蛋白等幫助診斷。另外從表1可知AMI合并CLBBB多發(fā)生年齡在>70歲、合并有高血壓、糖尿病、高血脂、COPD、吸煙史的患者，易伴發(fā)心力衰竭或心源性休克。

表1 24例急性AMI伴CLBBB患者臨床資料

從表2可見AMI伴CLBBB死亡率較高達(dá)25%,有人報(bào)道[8]:AMI伴CLBBB的7病例中有5例死亡,2例搶救成功,死亡率高達(dá)71.4%。有人認(rèn)為[9]AMI患者具有以下任何一項(xiàng)者可被確定為高危者:(1)年齡>70歲;(2)前壁MI;(3)2個(gè)以上部位;(4)伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定如低血壓,竇性心動(dòng)過速、嚴(yán)重心律失常、快速心房顫動(dòng),肺水腫或嚴(yán)重心律失常等;(5)左右源于束支傳導(dǎo)阻滯急性心肌梗死者;(6)既往有急性心肌梗死者;(7)合并有糖尿病和未控制的高血壓。由此可見AMI合并CLBBB本身屬于高危者,如同時(shí)再合并有其它的高危因素,那危險(xiǎn)性更高,所以死亡率高。不接受溶栓治療預(yù)后差,這與閉塞的血管沒有及早再通,心肌得不到再灌注有關(guān)。另外與CLBBB出現(xiàn)的時(shí)間有關(guān),本組死亡的例病人中有2例發(fā)生入院后2～6h才發(fā)生,筆者考慮死亡原因與以下因素有關(guān):(1)梗死范圍延展;(2)心室重構(gòu),泵功能衰竭;(3)側(cè)枝循環(huán)未能及時(shí)建立;(4)相關(guān)危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病等未能控制。

AMI伴CLBBB者,預(yù)后不良,死亡率高,故要高度重視,及時(shí)處理,有介入條件的醫(yī)院在發(fā)病12h時(shí)間者如無禁忌證應(yīng)盡早行介入手術(shù)如行支架置入術(shù),或行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)?；鶎俞t(yī)院無介入條件有溶栓治療條件在12h時(shí)間內(nèi)行溶栓治療,而且越早越好,目的是及早再通閉塞的血管使心肌得到再灌注,挽救瀕死的心肌或縮小心肌梗死的范圍等。同時(shí)要注意處理好每一個(gè)環(huán)節(jié),包括休息、吸氧、保持大小便通暢、抗休克、鎮(zhèn)靜等，并做好各種搶救措施,提高搶救成功率,降低死亡率。

表2 6例死亡病人相關(guān)臨床資料

[1]許俊堂,胡大一.心肌標(biāo)志物與急性冠脈綜合征[J].全國心血管實(shí)驗(yàn)室診斷專題研討會(huì)論文匯編,2007,13.

[2]黃宛.臨床心電圖學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版發(fā)社,1998:458～462.

[3]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版發(fā)社,2008:296～297.

[4]夏宏器,鄧開伯.心律失常臨床診治手冊[M].安徽:科學(xué)技術(shù)出版社,2005,9:507.

[5]高陽,姚奚娟,戎衛(wèi)海,等.慢性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯與冠狀動(dòng)脈病變部位之間的關(guān)系[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2006,15:573.

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