李昌啟 黃耀鳳

(江西省修水縣第二人民醫(yī)院 江西修水 332418)

重癥急性胰腺炎占整個(gè)急性胰腺炎的10%～20%,常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥,出現(xiàn)不同程度的多器官功能衰竭,是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥。多數(shù)病例死于疾病早期,死亡率高達(dá)30%～60%［1］。2007～2008年我院收治65例重癥急性胰腺炎患者,經(jīng)采取中西醫(yī)綜合性措施,積極搶救治療,療效較為滿意,病死率也大大降低,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2008年12月我院內(nèi)科收治的急性胰腺炎患者378例,其中65例診斷為重癥急性胰腺炎,男37例,女28例,年齡25～68歲,平均41.3歲。所有病例均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的“重癥急性胰腺炎診治指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀、體征 腹痛65例(100%),腹脹42例(64.6%),惡心、嘔吐56例(86.1%),中度以上發(fā)熱38例(56.7%),低血壓、休克18例(27.7%),黃疸16例(24.6%),腹膜刺激征38例(58.4%),皮下瘀斑征3例(4.61%),腹部包塊11例(16.9%)。

1.2.2 輔助檢查 (1)淀粉酶升高29例(44.6%);(2)血鈣＜2.0mmol/L34例(75.6%),血糖＞11.2mmol/L37例;(3)白細(xì)胞升高16例(35.6%)。(4)影像檢查:按Balthazar CT分級多在Ⅱ級以上。

1.2.3 并發(fā)癥 ARDS9例(13.8%),急性腎功能衰竭4例(6.1%),心力衰竭與心律失常12例(18.4%),消化道出血例8例(12.3%),胰性腦病11例(16.9%),敗血癥3例(4.6%),假性囊腫27例(41.5%),高血糖47例(72.3%)。

1.3 治療方法

(1)禁食及胃腸減壓:禁食、禁水和持續(xù)胃腸減壓,使胰腺得到充分休息。(2)補(bǔ)充液體,防治休克:靜脈輸液,補(bǔ)充電解質(zhì)(鉀、鈉、鈣、鎂等離子),維持有效血容量,糾正酸中毒。休克者給予白蛋白、鮮血或血漿代用品。(3)解痙止痛:可用山莨菪堿、阿托品解痙止痛,腹痛劇烈者可予哌替啶。(4)抑制胰酶分泌;盡早使用生長抑素和其類似物(奧曲肽),首劑100μg靜脈注射,以后生長抑素/奧曲肽每小時(shí)用250μg/25～50μg,持續(xù)靜脈滴注,持續(xù)3～7d。(5)防治感染:宜早應(yīng)用。應(yīng)選擇對腸道移位細(xì)菌敏感并對胰腺有較好滲透性的抗生素,如亞胺培南和喹諾酮類,第二、三代頭孢類抗生素也可考慮使用。

表1 重癥急性胰腺炎治療結(jié)果分析

2 結(jié)果(表1)

3 討論

新近的研究表明,胰腺小葉內(nèi)動(dòng)脈及其分支之間無吻合存在,屬終末動(dòng)脈［2］,故胰腺組織對缺血高度敏感。這一發(fā)現(xiàn)加深了胰腺微循環(huán)障礙對急性胰腺炎發(fā)生和發(fā)展的認(rèn)識。急性胰腺炎時(shí)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,如血液粘度增高、紅細(xì)胞聚集增加和紅細(xì)胞變形能力下降,這些變化將加重胰腺血循環(huán)障礙,促使病情惡化,可使水腫性胰腺炎向出血壞死性胰腺炎轉(zhuǎn)化。

中醫(yī)中藥擅長于改善消化道功能,促進(jìn)疾病的恢復(fù),成為急性胰腺炎的主要治療方法。中醫(yī)從“以通為用”的觀點(diǎn)出發(fā),采用舒肝理氣、清熱解毒、通里攻下等治法,打破了傳統(tǒng)的“饑渴療法”。中藥通里攻下劑可消除腸麻痹,西藥解痙劑可緩解腸痙攣,相互配合有利于消除腸瘀滯和腸麻痹;中藥清熱解毒藥除有控制感染作用外,還有減毒與提高免疫能力的作用,與抗生素配合作用,有利于控制胰腺的炎癥。哈醫(yī)大一院在實(shí)驗(yàn)中證實(shí),清胰湯有控制其發(fā)展,使病變轉(zhuǎn)輕及限局作用[3]。吉林醫(yī)大三院在實(shí)驗(yàn)中證實(shí),化瘀通腑法組方具有使平滑肌(包括奧狄氏括約肌)松弛、膽汁流量增加(利膽)和抑制細(xì)菌繁殖等作用,對發(fā)炎胰腺之胰管疏通、控制感染、縮短療程具有一定意義[4]。

綜上所述,中西醫(yī)結(jié)合綜合治療重癥急性胰腺炎療效較好,可減少并發(fā)癥的發(fā)生率和提高并發(fā)癥的治愈率,大大降低病死率。關(guān)于SAP治療的各種研究仍在繼續(xù),基于對發(fā)病機(jī)制及病程的深入了解,特別是針對SAP早期炎癥反應(yīng)綜合征調(diào)控機(jī)制的了解,加之重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步,越來越多的重癥急性胰腺炎病人將通過非手術(shù)治療獲得痊愈。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:471.

[2]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:603.

[3]哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬一院.清胰湯對實(shí)驗(yàn)性胰腺炎的動(dòng)物觀察[J].哈醫(yī)大學(xué)報(bào),1979,3:65.

[4]吳勝東.化瘀通腑法組方對實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物急性胰腺炎的療效觀察[J].中醫(yī)雜志,1981,22(9):54.