丁 杰，張忠民，王潤華

（貴州省人民醫(yī)院胃腸外科，貴州 貴陽 550002）

腸梗阻是普外科常見的急腹癥，其治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，各有其嚴(yán)格的指征。當(dāng)治療過程中出現(xiàn)腸壁血供障礙，即絞窄性腸梗阻時(shí)，需立即手術(shù)探查。盡管絞窄性腸梗阻有一些特殊的癥狀、體征，但其術(shù)前確診率并不高，很多病人在觀察中耽誤了治療時(shí)機(jī)，發(fā)生了嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。與過去僅行腹部X線平片檢查不同，近年來CT檢查愈來愈多的應(yīng)用于腸梗阻的診斷，并對絞窄性腸梗阻的診斷積累了一些經(jīng)驗(yàn)。本文對我院過去3年21例絞窄性腸梗阻及26例單純性腸梗阻病例CT影像進(jìn)行回顧性分析，探討對絞窄性腸梗阻診斷有價(jià)值的CT征象。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年4月～2009年3月我院共收治絞窄性腸梗阻患者35例，其中男22例，女13例。年齡23～72歲，平均47.3歲。腸粘連16例（其中10例并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)），腸扭轉(zhuǎn)4例，腹外疝6例，腹內(nèi)疝5例，腸套疊3例，腸系膜上動(dòng)脈栓塞1例。21例有術(shù)前腹部CT影像資料，作為實(shí)驗(yàn)組。隨機(jī)選取同期26例單純性腸梗阻患者作為對照組，對其CT影像進(jìn)行對比分析。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組21例絞窄性腸梗阻患者術(shù)前行腹部CT掃描，平掃16例，增強(qiáng)5例。對照組26例單純性腸梗阻患者平掃23例，增強(qiáng)3例。采用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT機(jī)。掃描參數(shù)120kV，220mA，層厚層距 5mm，進(jìn)床速度15mm/s，視野36cm。增強(qiáng)掃描使用非離子型對比劑碘海醇，經(jīng)肘靜脈注射100ml，注射速率為2～3ml/s。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師讀片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件，對實(shí)驗(yàn)組和對照組CT征象的敏感性和特異性進(jìn)行計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

通過對實(shí)驗(yàn)組和對照組CT影像資料進(jìn)行回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)絞窄性腸梗阻的CT影像改變主要來源于3個(gè)方面（表1）：絞窄腸管、腸系膜及其血管、腹水。來自絞窄腸管的CT影像改變包括：腸壁增厚、靶征、同心圓征、腸壁積氣，其在實(shí)驗(yàn)組中的敏感性依次為81%、57%、29%和10%，特異性為69%、96%、100%、100%。腸系膜及其血管的CT影像改變包括：漩渦征、腸系膜水腫、門靜脈氣栓，其在實(shí)驗(yàn)組中的敏感性為71%、52%、5%，特異性為85%、65%、100%。血性腹水在實(shí)驗(yàn)組中的敏感性為43%，特異性為100%。實(shí)驗(yàn)組5例增強(qiáng)CT掃描均表現(xiàn)為腸壁弱強(qiáng)化或不強(qiáng)化，而對照組無腸管強(qiáng)化異?，F(xiàn)象。

3 討論

絞窄性腸梗阻是在腸梗阻的基礎(chǔ)上并發(fā)腸壁血運(yùn)障礙，多由腸系膜血管受壓、血栓或栓塞引起[1]。絞窄性腸梗阻的死亡率很高，因此及時(shí)正確的診斷對于臨床治療及手術(shù)時(shí)機(jī)的把握非常重要。目前，國外對于絞窄性腸梗阻的CT診斷已經(jīng)有了較大進(jìn)展[2]，國內(nèi)也開始有所報(bào)道[3-4]。筆者通過分析過去3年我院絞窄性腸梗阻患者的CT影像，總結(jié)出有價(jià)值的CT征象，以資探討。

3.1 CT 平掃

絞窄性腸梗阻會(huì)引起一系列的病理生理改變，因此也會(huì)引起一些影像學(xué)改變，這些影像改變主要來自于發(fā)生絞窄的腸管、對應(yīng)腸系膜及其血管、腹水等，多數(shù)絞窄性腸梗阻病人通過CT平掃即能確診。為了更深入、系統(tǒng)的分析絞窄性腸梗阻的CT征象，我們結(jié)合其病理生理特點(diǎn)作如下描述。

表1 實(shí)驗(yàn)組及對照組的CT影像改變（平掃）

絞窄腸管的CT影像改變包括腸壁增厚、靶征、同心圓征、腸壁積氣。①腸壁增厚、靶征：腸絞窄后，腸系膜靜脈回流障礙致毛細(xì)血管濾過壓增加、腸系膜動(dòng)脈血供障礙致腸壁組織壞死感染、血漿膠體滲透壓降低等因素均可造成腸壁水腫增厚，CT影像可見發(fā)生絞窄腸管比周圍腸管明顯增厚，小腸增厚＞3mm為異常。由于黏膜下層富含脂肪組織，腸壁水腫以黏膜下層為著，而黏膜層、肌層及漿膜層水腫相對較輕，故CT影像顯示多層環(huán)狀改變，形似多個(gè)靶環(huán)，稱為“靶征”（圖1，2）。本研究中靶征對于診斷絞窄性腸梗阻的敏感性為57%，特異性為96%，僅1例腸套疊的單純性腸梗阻患者表現(xiàn)出靶征，特異性較高。另外潰瘍性結(jié)腸炎等腸道炎癥可表現(xiàn)出靶征，本研究中未出現(xiàn)該類病例。②同心圓征：腸梗阻發(fā)生血供障礙后，組織細(xì)胞缺氧，毛細(xì)血管滲透性增加，血性滲出液不僅滲入腹腔，成為血性腹水，同時(shí)也滲入腸腔，造成腸腔內(nèi)出血，使腸腔內(nèi)CT值增高，與增厚水腫的腸壁低密度形成對比，呈同心圓狀，稱同心圓征（圖2）。本研究中同心圓征對于診斷絞窄性腸梗阻的敏感性為29%，特異性為100%。此征象文獻(xiàn)報(bào)道較少，筆者認(rèn)為其往往提示腸腔內(nèi)血性滲出，結(jié)合腸梗阻的病史，基本可以確診。同心圓征多提示病情很重或病程較晚，因?yàn)槲覀冊谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)腸絞窄剛發(fā)生時(shí)，腸腔內(nèi)血性滲出并不多。③腸壁積氣及門靜脈氣栓：正常有生機(jī)的腸管不會(huì)發(fā)生腸壁積氣。當(dāng)腸管缺血壞死后，腸壁脆弱失去韌性，黏膜物理屏障功能不復(fù)存在，而梗阻腸管內(nèi)往往大量積氣，腸腔內(nèi)氣體高壓很容易穿破脆弱腸壁，形成腸壁積氣（圖3）。甚至隨腸系膜靜脈回流至門脈系統(tǒng)，形成門靜脈氣栓。本研究中腸壁積氣的敏感性為10%，特異性為100%。

腸系膜及其血管的CT影像改變包括漩渦征、腸系膜水腫、門靜脈氣栓。①漩渦征：多發(fā)生于腸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的絞窄性腸梗阻。腸扭轉(zhuǎn)后扭轉(zhuǎn)腸袢及其系膜繞某一固定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)，系膜靜脈回流受阻擴(kuò)張，腸系膜連同其擴(kuò)張的血管糾集扭曲形成漩渦狀，稱“漩渦征”。而扭轉(zhuǎn)腸管形成一擴(kuò)張閉袢，呈“C”形或“U”形（圖4）。本研究中漩渦征對診斷絞窄性腸梗阻的敏感性為71%，特異性為85%，有4例為腸扭轉(zhuǎn)但未發(fā)展到腸絞窄的患者表現(xiàn)出漩渦征。②腸系膜水腫：腸系膜靜脈回流障礙、低膠體滲透壓及腸系膜壞死同樣可導(dǎo)致腸系膜水腫增厚，CT影像表現(xiàn)為梗阻腸袢對應(yīng)的系膜增厚、密度增高、邊緣模糊（圖2）。其特異性并不高，很多慢性腸梗阻的患者也會(huì)有此征象。

絞窄性腸梗阻大多伴有血性腹水，反之，出現(xiàn)血性腹水的腸梗阻提示腸管已經(jīng)絞窄壞死。臨床上常通過診斷性腹腔穿刺獲得血性腹水證據(jù)，其實(shí)CT影像同樣可以獲得依據(jù)。一般腹水的CT值在10～20HU之間，當(dāng)超過25HU，應(yīng)考慮為血性腹水（圖2）[5]。本研究敏感性僅為43%，考慮與絞窄性腸梗阻剛發(fā)生時(shí)，血性腹水范圍局限，或?yàn)榈愿顾瓹T值增高不明顯有關(guān)。

3.2 CT增強(qiáng)

CT增強(qiáng)掃描除能發(fā)現(xiàn)平掃可能出現(xiàn)的征象外，還可能發(fā)現(xiàn)以下特異性征象。①腸壁強(qiáng)化異常：生理情況下，腸壁增強(qiáng)均勻。而當(dāng)梗阻腸管發(fā)生動(dòng)脈血供障礙時(shí)，動(dòng)脈血不能順利地經(jīng)腸系膜動(dòng)脈到達(dá)腸壁，表現(xiàn)為腸壁不強(qiáng)化或弱強(qiáng)化（圖3）。本研究敏感性和特異性均為100%，但本研究中增強(qiáng)CT樣本有限。②腸系膜上動(dòng)脈、靜脈血栓：腸系膜上動(dòng)脈、靜脈血栓繼發(fā)絞窄性腸梗阻常有報(bào)道[6]，我院過去3年有1例腸系膜上靜脈血栓并絞窄性腸梗阻患者，但無術(shù)前CT影像資料。

綜上所述，靶征、同心圓征、腸壁積氣、漩渦征、血性腹水、腸壁強(qiáng)化異常為診斷絞窄性腸梗阻敏感性和特異性較高的征象。CT對于術(shù)前診斷絞窄性腸梗阻有很高的參考價(jià)值，可以作為外科醫(yī)生把握手術(shù)指征的一項(xiàng)重要依據(jù)，在病程早期做出正確判斷，把握手術(shù)時(shí)機(jī)。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.516.

[2]Assenza M,Ricci G,Macciucca Mde V,et al.Comparison among preoperative single-slice CT and multi-slice CT in simple,closed loop and strangulating bowel obstruction[J].Hepatogastro Enterol,2007,54(79):2017-2023.

[3]楊文潔，江浩，陳克敏.急性絞窄性小腸梗阻的CT診斷[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（10）：1005-1008.

[4]李文華，曹慶選，楊世峰.絞窄性腸梗阻腸系膜及其血管改變的CT 研究[J]. 中華放射學(xué)雜志，2006，40（1）：81-85.

[5]Frager D.Intestinal obstruction role of CT[J].Gastroenterol Clin North Am,2002,31(3):777-799.

[6]Shinodholimath VV,Gupta A,Chumber S,et al.Mesenteric and portal vein thrombosis presenting as acute intestinal obstruction[J].Trop Gastroenterol,2003,24(4):211-212.