管林軍，鐘 興，黃 君（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東 廣州 510630）

GUAN Lin-jun,ZHONG Xing,HUANG Jun

(Department of Ultrasound,the First Affiliated Hospital of Ji’nan University,Guangzhou 510630,China)

病例 女，54歲，1年前因絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血就診，入院診斷為子宮內(nèi)膜癌，遂行全麻下廣泛全宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)，術(shù)后病理：子宮體、底腺癌侵犯宮壁大部（約2/3），左髂淋巴結(jié)見(jiàn)轉(zhuǎn)移灶，陰道壁、右髂淋巴結(jié)及大網(wǎng)膜未受累。術(shù)后行放、化療。近1月來(lái)患者因外陰部疼痛來(lái)我院就診。婦科檢查：右側(cè)外陰大陰唇下、中段可見(jiàn)一結(jié)節(jié)狀包塊，直徑約3.0cm×3.0cm×2.0cm，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，壓痛（+）。超聲所見(jiàn)：右側(cè)外陰大陰唇皮下探及一低回聲為主的實(shí)性不均質(zhì)回聲團(tuán)，大小約5.4cm×3.0cm×2.8cm，邊界尚清，形態(tài)不規(guī)則，后方回聲增強(qiáng)，其內(nèi)見(jiàn)部分液性無(wú)回聲區(qū)，腫塊向上延伸至恥骨聯(lián)合（圖1）。CDFI示腫塊內(nèi)部少許血流信號(hào)，測(cè)得 PSV 27cm/s，EDV 5cm/s，RI 0.83（圖 2，3）。 超聲診斷：右外陰大陰唇下實(shí)性占位性病變，性質(zhì)待定（子宮內(nèi)膜癌外陰轉(zhuǎn)移？）。MRI診斷：右側(cè)會(huì)陰部異常信號(hào)腫塊，考慮為轉(zhuǎn)移瘤；腹主動(dòng)脈周?chē)I門(mén)水平）見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。超聲引導(dǎo)下外陰腫物穿刺病理活檢結(jié)果：低分化腺癌（圖4）。臨床診斷：子宮內(nèi)膜癌術(shù)后外陰轉(zhuǎn)移。

討論 外陰轉(zhuǎn)移瘤非常少見(jiàn)，約占外陰腫瘤的5%～8%[1]，因此易誤診為外陰原發(fā)腫瘤。外陰轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)腫瘤主要為宮頸癌，子宮內(nèi)膜癌外陰轉(zhuǎn)移約占外陰轉(zhuǎn)移性腫瘤的4%（3/78）[2]。臨床上診斷為外陰轉(zhuǎn)移性腫瘤時(shí)，一般根據(jù)以下幾點(diǎn)與外陰原發(fā)腫瘤進(jìn)行鑒別：①存在來(lái)源于外陰以外的原發(fā)灶；②外陰腫瘤病理形態(tài)或細(xì)胞形態(tài)與來(lái)源腫瘤組織的形態(tài)相符；③無(wú)懷疑腫瘤原發(fā)于外陰的依據(jù)[2]。

本例患者有子宮內(nèi)膜癌病史，并且術(shù)后病理結(jié)果示盆腔部分淋巴結(jié)受累，屬于子宮內(nèi)膜癌中、晚期。超聲檢查于外陰皮下探及實(shí)性不均質(zhì)回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)則，為占位性病變的超聲表現(xiàn)。中央不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)考慮為壞死液化區(qū)。皮下軟組織轉(zhuǎn)移性腫瘤彩超可探及豐富血流信號(hào)[3]，而此例血流信號(hào)并不豐富。綜合臨床病史及二維聲像圖表現(xiàn)，超聲診斷首先應(yīng)考慮子宮內(nèi)膜癌術(shù)后外陰轉(zhuǎn)移可能性大。該病例應(yīng)與外陰部軟組織化膿性感染相鑒別，感染性病灶血流信號(hào)豐富，并有血象改變，經(jīng)抗感染治療后病灶好轉(zhuǎn)。

子宮內(nèi)膜癌一般生長(zhǎng)緩慢，可局限于宮腔內(nèi)多年，轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚，擴(kuò)散途徑以直接蔓延及淋巴道轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，血道轉(zhuǎn)移比較少見(jiàn)。外陰轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)性癌擴(kuò)散主要通過(guò)靜脈癌栓逆行轉(zhuǎn)移到外陰，也可通過(guò)淋巴轉(zhuǎn)移或直接蔓延的方式[4]。本例在子宮內(nèi)膜癌術(shù)后1年發(fā)生外陰轉(zhuǎn)移，可能是通過(guò)血道途徑轉(zhuǎn)移。子宮內(nèi)膜癌后發(fā)現(xiàn)外陰部腫塊應(yīng)當(dāng)考慮轉(zhuǎn)移性病灶的可能。由于發(fā)生外陰部轉(zhuǎn)移瘤時(shí)多合并其它組織器官的轉(zhuǎn)移，需進(jìn)一步檢查證實(shí)是否伴有其它臟器轉(zhuǎn)移灶[5]。

國(guó)內(nèi)外對(duì)外陰部腫瘤的超聲影像學(xué)報(bào)道較少，超聲表現(xiàn)缺乏特異性，需待更多病例觀察?？傊暀z查對(duì)協(xié)助外陰占位性病變的臨床診斷與鑒別、引導(dǎo)穿刺活檢、了解病變大小范圍、血供、壞死情況及療效觀察均有重要意義。

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