李 真,王瑩琦,楊東輝,張樹龍,高連君,楊延宗

慢性充血性心力衰竭(心衰)患者易并發(fā)心房顫動(房顫),且房顫的發(fā)生率與患者的心功能狀態(tài)密切相關(guān)。NYHA心功能Ⅰ級者發(fā)生房顫的比例為5%,心功能 Ⅱ、Ⅲ級者為 10%,而 Ⅳ級者可達50%[1]。出現(xiàn)房顫的心衰患者預(yù)后更差,Framingham研究顯示,合并房顫的心衰患者較無房顫的心衰患者死亡危險增加近2倍[2]。

近年來,心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)逐漸被證明是一種治療頑固性心衰合并室內(nèi)傳導(dǎo)障礙患者的有效手段[3,4]。目前我國心衰治療指南[5]認為,對于缺血性或非缺血性心衰患者在充分抗心力衰竭藥物治療下心功能仍為Ⅲ或Ⅳ級,左室射血分數(shù)≤35%,左室舒張末內(nèi)徑≥55 mm,QRS≥120 ms伴有心臟運動不同步的竇性心律患者是CRT的Ⅰ類適應(yīng)證。因此,目前絕大部分CRT研究的入選患者多為竇性心律。對于符合Ⅰ類適應(yīng)證中其他條件的慢性房顫患者,在指南中作為 CRT的Ⅱa類適應(yīng)證。已有一些研究[6～8]報告了合并房顫的心衰患者CRT即刻、近期以及長期效應(yīng),但相對于竇律心衰患者的CRT經(jīng)驗仍然缺乏。本研究總結(jié)了大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院雙室起搏治療合并房顫的嚴重心衰患者的隨訪療效,詳細分析了其不同反應(yīng)的原因,以供臨床醫(yī)生借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 2003年3月至2007年3月連續(xù)收治的接受雙室起搏再同步化治療的合并房顫的難治性充血性心衰患者 5(男3,女 2)例,年齡 60～75歲,平均(66±6)歲。前4例為擴張型心肌病,第5例為缺血性心臟病。所有患者均有室內(nèi)傳導(dǎo)障礙,平均QRS波群時限(145±20)ms,均合并房顫或房撲。平均房顫持續(xù)時間為(4.8±2.3)年;前3例為慢性房顫;第4例初診為陣發(fā)性房顫,竇律時合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯,至手術(shù)時為持續(xù)性房顫3個月,伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;第5例為陣發(fā)性房顫、房撲,但術(shù)前1個月發(fā)作較頻,2～3次/周。第2、4、5例患者合并頻發(fā)室性早搏(室早);第4例曾有2次持續(xù)性室性心動過速(室速)發(fā)作,經(jīng)電轉(zhuǎn)律恢復(fù)竇律;第5例術(shù)前亦曾有短陣室速。前1、3例患者NYHA心功能分級為Ⅲ級,第2、4、5例為Ⅳ級;平均左室舒張末內(nèi)徑(75±10)mm;平均左室射血分數(shù)(27±8)%;超聲心動圖及組織多普勒均顯示中重度二尖瓣返流以及左室壁運動不協(xié)調(diào)。所有患者均經(jīng)擴血管、利尿、強心,以及β受體阻滯劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑等慢性充血性心衰的內(nèi)科正規(guī)綜合治療(除非有禁忌證),仍不能改善臨床狀況,反復(fù)以心衰住院,符合CRT指征(表1)。后3例合并有室性心律失常,術(shù)前曾建議在植入三腔起搏器同時植入除顫器,即 CRT-D治療,但因經(jīng)濟等原因僅同意CRT。術(shù)前均獲得患者及其家屬的書面同意。

1.2 起搏電極及起搏器的植入 經(jīng)充分術(shù)前準備后行雙室起搏器植入術(shù)。以Seldinger法穿刺左鎖骨下靜脈,以冠狀動脈造影導(dǎo)管行冠狀竇逆行造影,經(jīng)冠狀竇途徑送入左室電極,部位首選左室外側(cè)或后外側(cè)。前兩例左室電極放置在左室外側(cè)壁,第3、5例在左室后側(cè)壁,第4例冠狀竇途徑失敗后,主動固定于右室流出道間隔側(cè)。右室電極按常規(guī)方法放置在右室心尖部。前3例為慢性房顫患者,未植入心房電極,進行雙室起搏治療;第4、5例置入右房電極,放置在右心耳處。起搏器均為美敦力三腔起搏器(Medtronic InSync 8040或8042)。

1.3 隨訪 患者于術(shù)后第1、3個月、以后每3個月進行隨訪。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、NYHA心功能分級,生活質(zhì)量及活動耐力評估;心電圖和(或)動態(tài)心電圖,心臟超聲或組織多普勒超聲;起搏器程控,超聲指導(dǎo)下選擇最佳V-V間期,并評價起搏奪獲心室比例,早搏數(shù)量以及心律失常發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 起搏器的植入及起搏參數(shù) 5例患者中前4例手術(shù)尚順利,第5例術(shù)中出現(xiàn)氣短加重,在藥物維持下于半臥位中完成手術(shù)。無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中測左室電極起搏閾值為0.6～2.2 V,平均(1.3±0.7)V,阻抗350～760 Ω,平均(554±151)Ω;右室電極閾值均小于 1 V,阻抗(580±120)Ω,感知(9±3)mV;心房電極閾值均小于1 V,阻抗(570±90)Ω,感知(5±3)mV。

表1 患者術(shù)前的臨床情況和基礎(chǔ)參數(shù)

2.2 術(shù)后即刻效果及隨訪 術(shù)后數(shù)日內(nèi)所有患者均自覺氣短減輕,其中包括最后1例在半臥位下完成手術(shù)的患者。該患者術(shù)前僅能半臥位入睡,僅在術(shù)前1 d可堅持平臥2～3 h;術(shù)后返回病房經(jīng)調(diào)整藥物尿量增多,逐漸可平臥入睡,并一直維持近1個月。隨訪1～33(12±13)個月,隨訪中所有患者臨床癥狀均有所改善。前3例術(shù)后心功能由Ⅲ～Ⅳ級提高到Ⅱ級,生活質(zhì)量及活動耐力均得到明顯改善。第4、5例術(shù)后初期臨床癥狀有改善,心功能提高約1至半級。

根據(jù)患者自主心律速率,起搏頻率定于70～80次/分,均加用或調(diào)整β受體阻滯劑劑量(美托洛爾12.5～50 mg,bid)以保證充分的雙室起搏,穩(wěn)定后平均雙室起搏比例為(90±9)%。第2、4、5例患者術(shù)后仍有較頻發(fā)的室早,加用胺碘酮。其中第2例對胺碘酮反應(yīng)較好,室早基本消失,雙室起搏比例升至95%;第4、5例對胺碘酮反應(yīng)不佳,其雙室起搏比例較低,分別為82%和77%(表2)。

隨訪中心電圖示平均QRS波群(156±29)ms,較術(shù)前延長;術(shù)后平均左室舒張末內(nèi)徑為(73±12)mm,左室射血分數(shù)平均(33±10)%,較術(shù)前略有改善,但均無統(tǒng)計學意義。通過組織超聲多普勒測量調(diào)整V-V間期,均程控為左室在前4 ms起搏,其中第5例術(shù)后1個月即死亡,未能再行超聲評價(表2)。

5例患者先后于術(shù)后第33個月、4個月、17個月、4個月及1個月時死亡。第 1、3、4例患者直接死亡原因為心衰惡化;第2、5例患者為惡性心律失常。

3 討 論

目前入選CRT研究絕大多數(shù)為竇性心律的心衰患者。MUSTIC研究是第一個將房顫患者納入研究的隨機臨床試驗。其房顫亞組結(jié)果顯示,在一級終點和6 min行走距離上CRT治療與否并無顯著差異,僅在二級終點中顯示出一些陽性結(jié)果。另有研究在急性血流動力學影響或非隨機的觀察中也報道了一些陽性結(jié)果[6～8]。目前對合并慢性房顫的難治性心衰患者CRT經(jīng)驗仍然較少。Steinberg[8]曾提出,目前非常有必要對合并房顫的心衰患者CRT的療效進行隨機臨床試驗評價。

本研究報道了5例合并房顫的難治性心衰患者CRT的效果。雖然5例患者先后在CRT術(shù)后1～33個月內(nèi)全部死亡,但仔細分析發(fā)現(xiàn),CRT對這組患者是有一定效果的。

3.1 CRT對合并房顫的心衰患者臨床癥狀、生活質(zhì)量及活動耐力的改善 5例患者中前3例在術(shù)后生活質(zhì)量、活動耐力均得到顯著改善,心功能提高至少1級。呼吸困難明顯減輕,可平臥睡眠,咳嗽、浮腫消失,胃腸功能顯著改善,一般日?；顒涌赡褪?例如簡單的購物。后2例患者術(shù)前心功能均為Ⅳ級且持續(xù)時間較長,術(shù)后臨床癥狀亦有一定改善,休息狀態(tài)下無明顯氣短,可平臥入睡。與術(shù)前相比,雖然差異無統(tǒng)計學意義,但超聲檢查中左室舒張末內(nèi)徑和左室射血分數(shù)均有不同程度的改善(尤其前3例)。因此,CRT在緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量上對這組患者仍是有效、有意義的。

3.2 合并房顫患者對CRT反應(yīng)的原因分析 起搏電極位置、起搏參數(shù)調(diào)整以及術(shù)后藥物治療等對CRT治療反應(yīng)均有影響,尤其是左室電極位置,這在房顫和竇律的心衰患者中是同樣重要的。例如本研究中第3例為右室雙部位起搏,可能對該患者CRT反應(yīng)有一定影響。本文所有患者右室電極均放置在右室心尖部,也可能對心功能產(chǎn)生不利影響。除此之外,合并房顫的心衰患者還需要注意以下幾個方面。

3.2.1 雙室起搏比例 房顫患者中以心室率偏快者多見,這也是CRT療效較竇性心律患者差的原因因之一。沒有足夠比例的雙室起搏,就無從談起心臟再同步化。Gasparini等[9]研究發(fā)現(xiàn),持續(xù)性房顫患者接受CRT治療總的受益與竇性心律心衰患者相似,但只有那些接受房室結(jié)消融的房顫患者才在臨床癥狀改善和左室功能提高上具有顯著性差異。該研究結(jié)果顯示,房顫患者雙室起搏即使達到85%以上,其從CRT治療上獲得的受益也無法達到行房室結(jié)消融后100%雙室起搏的效果。本研究中,所有患者雖未行房室結(jié)消融,但心室率控制均良好。如第1、3例患者,術(shù)后早期逐漸增加β受體阻滯劑劑量至心室率充分控制后,基本為雙室起搏心律(98%和95%),臨床癥狀改善十分顯著。第2、4、5例患者房顫心室率控制雖好,但術(shù)后室早較多,導(dǎo)致雙室起搏比例減少(71%～87%)。其中第2例患者服用胺碘酮后室早得到有效控制,雙室起搏比例升至95%,對CRT反應(yīng)也隨之改善,心功能由術(shù)前的Ⅳ級提高為Ⅱ級。因此,充分的雙室起搏是合并房顫的心衰患者對CRT反應(yīng)的關(guān)鍵因素之一。

表2 術(shù)后隨訪

3.2.2 術(shù)前心功能狀態(tài) 心衰指南[5]明確指出,CRT治療的適應(yīng)人群為心功能Ⅲ級或不用臥床的Ⅳ級難治性心衰患者(Ⅲ類)。已有研究顯示,部分心功能Ⅱ級的心衰患者也可以從CRT治療中顯著獲益(Ⅱa類)。而終末期心衰患者并不是心臟再同步化治療的適宜人群。本研究中第4例患者術(shù)前左室舒張末內(nèi)徑達90 mm,射血分數(shù)僅15%～26%,心功能Ⅳ級狀態(tài)持續(xù)約半年,對CRT反應(yīng)不理想。終末期心衰患者存在左室顯著擴大、射血分數(shù)極度降低,嚴重心衰持續(xù)時間較長,其心衰導(dǎo)致顯著的電學、結(jié)構(gòu)學上的改變是不可逆的。心衰患者合并持續(xù)性房顫,常常使左室射血分數(shù)進一步降低、心臟擴大更加顯著。這類患者如果在嚴重心衰出現(xiàn)早期,即心功能Ⅲ級或左室結(jié)構(gòu)和心肌狀態(tài)尚未極端改變之前接受CRT治療,或許受益更多。但目前尚無明確指標能夠?qū)⑦@類患者鑒別出來。

3.2.3 埋藏式體內(nèi)自動心律轉(zhuǎn)復(fù)器(ICD) 心律失常是導(dǎo)致心衰患者死亡的一個重要因素。對于存在嚴重室性心律失常,尤其是心肌梗死后的心衰患者,在行 CRT同時應(yīng)考慮同時植入除顫器,即CRT-D治療[10]。因為這類患者死亡的更多威脅可能來自惡性心律失常。本研究中第2、4、5例患者,術(shù)前即有室早、室速,尤其第5例為心肌梗死后患者,應(yīng)以CRT-D治療為宜。雖然術(shù)前向家屬交待ICD的相關(guān)事宜,但因經(jīng)濟原因僅行雙室起搏治療。第2例患者雖然應(yīng)用胺碘酮有一定療效,但最終還是死于惡性心律失常。第5例患者也最終因頻繁的室速、室顫,心衰加重死亡。

本研究中入選的合并房顫的心衰患者例數(shù)有限,且未能設(shè)立竇性心律的CRT對照組,因而在評價房顫心衰患者CRT效果上力度有限。但其與既往研究結(jié)果的一致性表明,本研究結(jié)果對這一特殊人群具有一定適用性。

4 結(jié) 論

CRT對合并持續(xù)性房顫的難治性心衰患者同樣有益,可以改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量和活動耐力。保證完全的雙室起搏是合并房顫的心衰患者對CRT反應(yīng)的重要因素。合并房顫的難治性心衰患者可能更需要在嚴重心衰早期即積極地選擇CRT。伴有嚴重室性心律失常的、合并房顫的難治性心衰患者,同竇性心律的心衰患者一樣,可能CRT-D治療更為適宜。

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