曹 政,史冬梅,劉宇揚,趙迎新,成萬鈞,郭永和,聶 斌

對比劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)作為對比劑應(yīng)用過程中的重要并發(fā)癥,目前已成為引發(fā)醫(yī)源性腎功能衰竭的主要原因之一[1]。CIN的發(fā)生不僅會嚴(yán)重影響到患者的臨床預(yù)后,而且會延長患者的住院時間、增加患者的醫(yī)療費用,因此積極防治CIN具有重要的現(xiàn)實意義。臨床流行病學(xué)的研究結(jié)果顯示,老年、糖尿病均是預(yù)測CIN發(fā)生的重要危險因素[2],老年糖尿病患者CIN的發(fā)生風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群。而目前尚缺乏相關(guān)研究來探討這部分特殊人群CIN的防治問題。本研究比較了兩種不同方法在預(yù)防老年糖尿病患者CIN方面的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選2006年7月至2008年6月在北京市安貞醫(yī)院接受冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的老年糖尿病患者(年齡≥60歲),排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛需行緊急PCI治療者;(2)嚴(yán)重腎功能不全患者;(3)嚴(yán)重心功能不全患者,左室射血分?jǐn)?shù)﹤40%;(4)接受PCI術(shù)前1周內(nèi)曾應(yīng)用對比劑者;(5)因其他原因必須服用影響腎功能藥物者。

1.2 研究方案 所有入選患者隨機(jī)分為3組,其中碘普羅胺組患者PCI術(shù)中選用非離子型低滲對比劑碘普羅胺;碘普羅胺聯(lián)合水化治療組患者術(shù)中選用碘普羅胺,手術(shù)前后聯(lián)合水化治療;碘克沙醇組患者PCI術(shù)中選用非離子型等滲對比劑碘克沙醇。本研究采用的水化治療方案為PCI術(shù)前6 h持續(xù)以1 ml/(kg·h)滴速靜脈給予0.9%氯化鈉溶液直至術(shù)后12 h。另外,對于原服用雙胍類降糖藥物治療患者,要求PCI術(shù)前停用雙胍類藥物治療。

1.3 資料搜集 根據(jù)入選患者病歷及冠脈介入治療記錄登記患者的一般臨床資料以及對比劑用量,所有入選患者均于PCI術(shù)前1日及術(shù)后第3日檢測血肌酐水平(serum creatinine,SCr),觀察患者手術(shù)前后血肌酐水平的變化情況,采用Cockcroft-Gault公式計算入選患者的腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)。

1.4 研究終點 本研究的主要終點為3組患者術(shù)后CIN的發(fā)生率,本研究將CIN定義為PCI術(shù)后48 h內(nèi)血肌酐水平較術(shù)前基礎(chǔ)值升高超過25%者[3]。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 256例老年糖尿病患者根據(jù)所用對比劑的種類及接受水化治療與否分為碘普羅胺組,碘普羅胺聯(lián)合水化組和碘克沙醇組。3組患者的具體臨床特征見表1,各組患者在年齡以及心、腎功能不全患者的比例方面具有可比性。

2.2 手術(shù)前后血肌酐的變化 3組患者PCI中所用對比劑平均劑量無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,術(shù)前平均SCr水平各組間基本相近,術(shù)后碘普羅胺組患者SCr的升高程度高于碘普羅胺聯(lián)合水化組患者和碘克沙醇組患者。其中術(shù)后SCr升高值超過術(shù)前SCr值25%者即發(fā)生CIN患者的比例,3組分別為18.8%,8.0%和13.1%,組間兩兩比較,聯(lián)合水化治療組CIN的發(fā)生率明顯低于碘普羅胺組患者(P=0.038),而碘克沙醇組患者相比于碘普羅胺組患者雖表現(xiàn)出了降低的趨勢,但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.310;表2)。

表1 3組患者的臨床基線特征

表2 3組患者介入治療前后血肌酐及肌酐清除率

3 討 論

近年來,隨著對比劑在臨床上的應(yīng)用日益廣泛,CIN的發(fā)生率也逐漸提高,目前CIN已成為醫(yī)源性腎功能衰竭的第三大常見原因。臨床流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),老年、腎功能不全、糖尿病、充血性心衰均是CIN的重要危險因素[4],尤其是合并糖尿病的老年患者,其CIN的發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群,有研究顯示,老年糖尿病PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率高達(dá)19%以上[5]。本研究也發(fā)現(xiàn),在選用非離子型低滲對比劑的老年糖尿病患者中,PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率高達(dá)18.8%。由此說明對于老年糖尿病患者,PCI術(shù)中如果選擇普通的非離子型低滲對比劑將會具有較高的CIN發(fā)生率。

本研究針對老年糖尿病患者這一CIN的高危人群,探討了兩種不同方案在降低CIN發(fā)生率上的作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn),對于老年糖尿病患者,聯(lián)合水化治療在預(yù)防CIN方面的作用較選用等滲型對比劑顯得更為有效,充分水化治療能夠明顯降低CIN的發(fā)生風(fēng)險。目前研究認(rèn)為,CIN的發(fā)生機(jī)制可能與對比劑引起持續(xù)性腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)部缺血、對比劑的直接毒性作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞壞死、氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷以及對比劑腎臟滯留等多種因素有關(guān)[6]。老年糖尿病患者由于受到腎小球硬化、腎血流量減少等因素的影響,在應(yīng)用對比劑時更容易受到腎血管收縮所致腎缺血的影響,加之糖尿病患者血液黏度增高以及糖尿病所致的腎小動脈和腎小球的硬化,均可使腎循環(huán)血流量減少,導(dǎo)致腎臟缺血的發(fā)生[7]。由此可見,腎髓質(zhì)血流灌注減少是導(dǎo)致老年糖尿病患者發(fā)生CIN的重要原因,有效地保證腎血流灌注是預(yù)防這部分患者發(fā)生CIN的首要條件。而水化治療可以增加腎血流量,改善腎血管收縮所致的腎臟缺血狀況;同時水化治療能夠加快對比劑的排泄速度,減少對比劑在腎臟的停留時間,通過降低腎小管對比劑的濃度、減少其對腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用[8]。另有研究顯示,水化治療有利于降低腎小管中尿液的黏滯性,減少腎小管管型的形成,從而降低CIN的發(fā)生率[9]。正是通過上述多種途徑,PCI手術(shù)前后應(yīng)用水化治療方案能夠有效地預(yù)防老年糖尿病患者CIN的發(fā)生。

本研究中,選用等滲性對比劑相比于非離子型低滲對比劑并沒有明顯降低老年糖尿病患者CIN的發(fā)生率。筆者認(rèn)為,碘克沙醇雖然與人體的血漿滲透壓相同,但仍具有較高的黏度,同樣能夠延長對比劑通過腎小管的時間,導(dǎo)致腎小球濾過率下降和腎血流量的減少,因此選擇等滲型對比劑無法有效地改善腎血流灌注量減少的問題,因而在降低CIN發(fā)生方面的作用有限。

本研究結(jié)果說明,聯(lián)合應(yīng)用水化治療能夠有效地降低老年糖尿病患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的風(fēng)險,對于擬行PCI治療的老年糖尿病患者,手術(shù)前后應(yīng)積極應(yīng)用水化治療方案以減少CIN的發(fā)生。

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