李冬云,劉國樹,張 波,林淑芃,劉 濤

心血管疾病是影響慢性腎臟病(chornic kidney disease,CKD)患者預(yù)后的最重要因素。CKD患者心血管疾病死亡率占這類患者總死亡率的44%～51%。慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency,CRI)患者即使無傳統(tǒng)心血管疾病危險因素,其心血管疾病發(fā)病率與死亡率亦明顯增加。我國關(guān)于CKD患者心血管疾病患病率的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,輕度CKD患者中41.2%合并左心室肥厚,13.8%已有慢性心力衰竭(chornic heart failure,CHF)的臨床證據(jù)[1]。近來的國外文獻(xiàn)報道,動脈順應(yīng)性下降可引起收縮壓增高,舒張壓降低,脈壓差增大,左心室肥厚及冠脈灌注下降是獨(dú)立的心血管疾病死亡率預(yù)測因子[2]。因此及早發(fā)現(xiàn)和治療輕度CRI患者的動脈硬化及其危險因素,對于減少發(fā)病率與死亡率具有十分重要的作用。本研究應(yīng)用多普勒血管超聲技術(shù)評價輕度CRI患者主動脈順應(yīng)性,并進(jìn)一步分析其相關(guān)危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 入選病例為2000年3月至2005年1月在解放軍總醫(yī)院就醫(yī)的109例CRI患者,其中男57例,女52例;年齡41～69歲,平均(52±9)歲;病程1～8年。臨床表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征,腎活檢結(jié)果證實(shí)為原發(fā)性腎小球疾病,60 ml/(min·1.73 m2)≤腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)＜90 ml/(min·1.73 m2)(根據(jù)MDRD公式計(jì)算)[3],患病前無原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥。對照組50例,為本院體檢健康人群,經(jīng)詢問病史、體格檢查、血尿常規(guī)、血生化和心電圖檢查均正常,性別、年齡與輕度CRI組匹配。

1.2 一般檢查項(xiàng)目 所有入選者入組時測量身高和體重,休息15 min后,采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶水銀柱式血壓計(jì)測量右上臂血壓,間隔2 min測量1次,取 3次測量平均值。收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)分別取柯氏第一音和第五音時的血壓讀數(shù)。所有患者和對照組均取空腹12 h晨靜脈血,檢測血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、空腹血糖(fasting blood sugar,FBG)、血清肌酐(serum creatinine,SCr)、血清尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血清白蛋白(albumin,Alb)、血漿總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoproteincholesterol,LDL-C)。根據(jù)簡化的MDRD公式〔GFR=186.3×SCr(mg/dl)-1.154×年齡(歲)-0.203×(0.742,如果為女性)×(1.212,如果為黑人)〕計(jì)算患者的GFR。

1.3 多普勒法檢測主動脈順應(yīng)性 用多普勒法測量胸腹主動脈脈搏波傳導(dǎo)速度(pulse wave velocity,PWV)作為反映主動脈順應(yīng)性的指標(biāo),使用GE System Five彩色多普勒超聲診斷儀,2.5 MHz扇形探頭。探頭先放于胸骨上窩,脈沖多普勒取樣容積緊貼鎖骨下動脈下方處降主動脈,獲得血流頻譜,然后放于髂窩處獲得髂外動脈血流頻譜,取樣角度θ＜20°,同步記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖;測量降主動脈血流頻譜起始點(diǎn)與心電圖QRS波起始點(diǎn)的時間、髂外動脈血流頻譜起始點(diǎn)與心電圖QRS波起始點(diǎn)的時間,兩者之差則為脈搏波傳導(dǎo)時間(t),用軟尺測量兩取樣點(diǎn)即胸骨上窩與髂窩之間的體表距離(L);則PWV=L/t(m/s)。測量5個心動周期,取其平均值。重復(fù)性試驗(yàn):為了驗(yàn)證多普勒法測量PWV的重復(fù)性,隨機(jī)選擇了30例受試者,由另一觀察者1 h后進(jìn)行重新探查及測量,再次計(jì)算主動脈PWV,比較2次測量值的差異及相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示。兩組間比較采用t檢驗(yàn),相關(guān)分析采用單因素相關(guān)分析和逐步回歸分析。所有統(tǒng)計(jì)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn),以P＜0.05為差別具有意義。

2 結(jié) 果

2.1 輕度CRI患者與對照組臨床特點(diǎn)比較 輕度CRI患者與對照組的年齡 、性別、心率、DBP、BMI、TG和 HDL-C無顯著性差異,輕度CRI患者的SBP、TC、SCr、PWV 較對照組顯著升高,HGB和GFR較對照組顯著降低(表1)。

表1 輕度CRI患者和對照組臨床特點(diǎn)比較

PWV測量重復(fù)性試驗(yàn):第1次與第2次PWV測值分別為(7.85±1.21)m/s和(7.79±1.98)m/s,2次測量值之間無顯著差異(P＞0.05),具有顯著相關(guān)性(r=0.92,P＜0.01),重復(fù)性好。

2.2 輕度CRI患者主動脈順應(yīng)性下降危險因素分析 對照組50例健康人的PWV與各參數(shù)的單因素相關(guān)分析結(jié)果表明:年齡及SBP均與PWV呈顯著正相關(guān)(年齡:r=0.18,P＜0.05;SBP:r=0.57,P＜0.01)。

輕度CRI患者組的PWV與各參數(shù)的單因素相關(guān)分析結(jié)果表明 ,年齡、SBP 、GFR、HGB、SCr、LDLC均與PWV呈顯著正相關(guān)(年齡:r=0.21,P＜0.05;SBP:r=0.62,P＜0.01;GFR:r=0.41,P＜0.01;HGB:r=0.19,P＜0.05;Scr:r=0.45,P＜0.01;LDL-C:r=0.15,P＜0.05)。

全部受試者PWV與各參數(shù)多元逐步回歸分析結(jié)果顯示,年齡、SBP和GFR是與PWV關(guān)系最密切的參數(shù)(P＜0.01),回歸方程為:PWV=0.592+0.06×年齡+0.12×SBP+0.076×GFR。

3 討 論

CKD患者是發(fā)生心血管疾病的高危人群,對CKD患者心血管疾病的診斷和防治也日益受到重視。近來的研究結(jié)果提示,在CKD早期已存在促進(jìn)心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的危險因素,心血管疾病的發(fā)生可能比以往認(rèn)識的更早。支持這一觀點(diǎn)的強(qiáng)有力證據(jù)是近期國外一項(xiàng)樣本超過6000例、隨訪長達(dá)16年的社區(qū)調(diào)查,其結(jié)果顯示,GFR＜70 ml/(min·1.73 m2)與GFR ≥90 ml/(min·1.73 m2)人群相比,心血管疾病死亡和各種原因死亡的危險性均明顯增加[3]。因此對CKD患者,應(yīng)注意早期防治心血管疾病。

本研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)相一致,輕度CRI患者已存在高血壓、高血脂、貧血等危險因素,主動脈順應(yīng)性顯著降低,PWV與腎功能呈顯著正相關(guān)。由于本研究入選患者均為原發(fā)性腎小球疾病所致的CRI,患病前無原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥,患病后出現(xiàn)的高血壓、貧血等危險因素與腎小球疾病嚴(yán)重程度有密切關(guān)系,因而進(jìn)行逐步回歸分析后只有年齡、收縮壓和GFR進(jìn)入回歸方程。這些結(jié)果明確表明,輕度CRI是導(dǎo)致大動脈順應(yīng)性下降的重要危險因素。

由于大動脈順應(yīng)性下降可引起SBD增高,DBP降低,脈壓差增大,左心室肥厚及冠脈灌注下降[2,4～7],因此對大動脈順應(yīng)性降低和僵硬度增加這一亞臨床血管病變的深入認(rèn)識,有利于有效地控制CKD患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。早期檢測大動脈順應(yīng)性,有助于采取積極有效的治療和選擇合理的藥物?，F(xiàn)已證明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑和他汀類藥物等均能明確改善大動脈順應(yīng)性,使已受損的心血管結(jié)構(gòu)和功能逆轉(zhuǎn)[8～11]。

本研究采用的體表多普勒血管超聲是一項(xiàng)可靠、非侵入性的評價主動脈順應(yīng)性的方法,將PWV作為判斷指標(biāo)。測量PWV的原理為,左室心肌收縮,血液進(jìn)入升主動脈,擴(kuò)張主動脈壁,產(chǎn)生脈搏波,并以一定速度傳播至整個動脈系統(tǒng)。由于血液處于彈性管道系統(tǒng)中,所以脈搏波主要在動脈壁上傳播而不是通過不可壓縮的血液來傳導(dǎo)。因此,動脈壁的彈性、厚度和腔徑就成為PWV的主要決定因素。PWV升高則表明主動脈順應(yīng)性降低。本研究也證實(shí)PWV有很好的重復(fù)性。多普勒超聲的PWV測定彌補(bǔ)了經(jīng)體表超聲難以理想評價胸腹主動脈順應(yīng)性的不足,增加了無創(chuàng)評價高血壓患者主動脈順應(yīng)性的途徑,有助于早期發(fā)現(xiàn)主動脈順應(yīng)性下降。

本研究通過多普勒超聲證實(shí)輕度CRI患者已出現(xiàn)明顯的主動脈順應(yīng)性下降,并與腎功能呈顯著相關(guān)性。早期診斷和有效改善逆轉(zhuǎn)大動脈順應(yīng)性下降對長期改善患者預(yù)后,預(yù)防臨床并發(fā)癥的發(fā)生具有重要價值。

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