楊 婷,楊 娉,張 艷,李幗英,鄭小琴

冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervertion,PCI)已成為治療冠狀動脈病變的重要的手段,而介入治療后血管穿刺部位的處理是PCI治療的重要組成部分之一。常規(guī)采用的人力手工壓迫止血,需要患者嚴格平臥24 h。PCI術(shù)后病人,特別是老年病人,由于術(shù)后長時間平臥,生命體征波動較大,睡眠困難、胃腸道癥狀、軀體疼痛的發(fā)生率較高,加重了臨床護理工作量和難度。近10余年來,新的動脈止血方法不斷出現(xiàn),但以Perclose縫合止血法及Femostop器械壓迫止血法應(yīng)用較廣。本研究對2008年1-12月在老年心血管病研究所接受冠狀動脈造影及PCI治療,采用不同止血方法的老年患者,比較其術(shù)后舒適度指標(biāo),以探討適宜的護理方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究的對象為2008年1月-12月間接受經(jīng)股動脈冠狀動脈造影及PCI治療,且年齡≥60歲的病人。根據(jù)止血方法不同分為傳統(tǒng)壓迫止血組(A組,162例)、Femostop器械壓迫止血組(B組,106例)、及Perclose縫合止血組(C組,128例)。

1.2 止血方法

1.2.1 傳統(tǒng)手工壓迫止血法 在穿刺點上方5～10 mm處股動脈搏動明顯處逐漸加壓,同時拔出鞘管,根據(jù)右足背動脈搏動和下肢紫紺情況,調(diào)整壓力使其大致保持在收縮壓和舒張壓之間,壓迫20 min左右或至穿刺點無出血,加蓋敷料后用繃帶卷和彈力膠布加壓包扎,1 kg沙袋壓迫穿刺部位6 h。

1.2.2 Femostop器械壓迫止血法 收緊加壓帶調(diào)整加壓半球位置使中心點對準穿刺點上方5～10 mm處,內(nèi)壓充盈到40～60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),拔除鞘管,調(diào)整加壓半球內(nèi)壓,使其保持在患者收縮壓與舒張壓之間,30 min后釋放半球內(nèi)壓力降至40～60 mmHg,保持15～30 min后釋放半球內(nèi)壓力,如穿刺點無出血,則以繃帶和彈力膠布加壓包扎穿刺部位。上述兩組均臥床及下肢制動24 h。

1.2.3 Perclose縫合器縫合止血法 經(jīng)鞘管送入直徑0.035 in(1 in=2.54 cm)、長 175 cm的導(dǎo)絲,拔除鞘管,手壓穿刺點止血。經(jīng)導(dǎo)絲緩慢送入Perclose(Abbott公司)操縱桿,直到觀察孔搏動性噴血。張開縫合翼,操作環(huán)柄送入自動縫合針后,拉出縫合線,收回縫合翼。經(jīng)過打結(jié)盒將縫線打一漁夫結(jié),撤除Perclose操縱桿和導(dǎo)絲,緩慢逐漸用力牽拉漁夫結(jié)一端,收緊結(jié)扣,縫合穿刺點,使穿刺點不再出血。將打結(jié)桿沿縫線送入血管穿刺口附近,進一步收緊結(jié)扣。令患者咳嗽,觀察穿刺點不出血后,加蓋敷料,患者平臥4 h后,可逐步下床行走。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄上述三組患者入院的次日清晨7:00左右的心率及血壓,介入治療術(shù)前1 h、術(shù)后4 h的心率及平均動脈血壓,觀察并記錄術(shù)前睡眠困難,術(shù)后24 h睡眠困難、排尿障礙、胃腸道癥狀、軀體疼痛及出血血栓事件的發(fā)生率以及患者呼叫醫(yī)護人員的次數(shù)。其中睡眠障礙按照:0為完全沒有障礙;1為入睡有障礙但無需催眠藥物;2為必須催眠藥物;3為需要2次及以上催眠藥物進行評分。排尿障礙按照:0為完全沒有障礙;1為可以自如排尿但有排尿不適感;2為需要外因刺激方可排尿;3為需要導(dǎo)尿進行評分。軀體疼痛從無到難以忍受同樣以0～3分進行評分。

1.4 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)分析均經(jīng)SPSS13.0進行。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示,服從正態(tài)分布的計量資料用平均值±s表示,計數(shù)資料差異用χ2檢驗,服從正態(tài)分布的多組計量資料均數(shù)比較用方差分析(ANOVA)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般情況比較 三組患者在性別、年齡、伴隨疾病、用藥及受累冠狀動脈計數(shù)等情況均無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(表1)。

表1 三組患者一般臨床情況比較

2.2 三組患者入院時及PCI治療前后血壓及心率比較 三組患者術(shù)前1 h心率、血壓變化程度及睡眠障礙的評分均相似,均較入院時明顯升高(表2)。

2.3 三組患者PCI術(shù)后舒適度指標(biāo)比較 與Femostop器械壓迫止血及傳統(tǒng)壓迫止血(A組)并臥床24 h的患者相比,Perclose縫合止血并早期下床活動的患者其術(shù)后睡眠困難、排尿障礙、胃腸道癥狀、軀體疼痛評分均及出血事件的發(fā)生率較低,患者呼叫醫(yī)護人員的次數(shù)較少;Femostop組術(shù)后舒適性各指標(biāo)與手工壓迫組相比無差異;Perclose組出血并發(fā)癥明顯低于Femostop組及手工壓迫組;三組血栓事件的發(fā)生率無明顯差異(表3)。

3 討 論

冠狀動脈造影及PCI術(shù)后動脈止血和肢體制動是圍手術(shù)期的一個非常重要的內(nèi)容。傳統(tǒng)的手工壓迫止血方法雖然簡便,操作靈活、效果確切,但是術(shù)后需臥床24 h、術(shù)肢伸直制動,常給患者帶來腰酸背痛、腹脹、排尿困難,而且局部血管并發(fā)癥發(fā)生率較高,易發(fā)生全身性血管反射。Femostop器械壓迫與手工壓迫基本原理相同,可保證壓力的均勻一致和定量可調(diào),有利于使加壓操作過程標(biāo)準化,同時也減輕了工作人員的勞動強度,雖然較手工壓迫法有所改進,但也不能達到理想的效果。Perclose血管縫合器作為一種新的動脈止血方法,其效果已被較多研究證實。本研究亦發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)壓迫止血法相比,Perclose血管縫合器可減輕PCI術(shù)后患者護理工作的強度。以下就PCI術(shù)后病人護理的幾個問題進行討論。

3.1 穿刺部位的觀察及護理 當(dāng)股動脈出血量在400 ml以內(nèi)時,患者的生命體征變化不明顯,患者的出血量和血腫大小不一定成比例,消瘦者易滲入皮下組織,而肥胖者則更容易從穿刺點出血[1]。護士應(yīng)掌握出血特點,并觀察穿刺部位皮膚情況,瘀斑大小,擴散速度,局部是否出現(xiàn)腫物、雙側(cè)足背動脈搏動,雙下肢皮色皮溫情況,及患者的面色、表情、生命體征等情況,特別是術(shù)后3～4 h內(nèi),若出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時采取正確的壓迫手法處理。本研究中僅有極少數(shù)病人發(fā)生動脈血栓,這與患者術(shù)后抗凝抗栓治療強度較大有關(guān),Femostop器械壓迫組及傳統(tǒng)壓迫止血組出血發(fā)生率基本相同(11.1%vs 11.3%),而Perclose縫合止血組出血發(fā)生率約為2.3%,多數(shù)出血為穿刺部位血腫,僅有少數(shù)出現(xiàn)假性動脈瘤,加強護理巡視,早期發(fā)現(xiàn)出血跡象,及早采取適當(dāng)?shù)闹寡胧┦潜苊獍l(fā)生嚴重出血事件的關(guān)鍵。

3.2 制動與活動 臥床和制動超過4 h,常會引起患者腰背部、腿部肌肉緊張酸痛等不適,導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、緊張的情緒,而且習(xí)慣的改變也易導(dǎo)致腹脹、排尿困難。因此,盡早活動可以使患者身心得到放松,不適癥狀可明顯減少[2]。本研究中,縫合組患者術(shù)后臥床僅需4 h左右,較其他兩組縮短約20 h。4 h后護士可指導(dǎo)患者進行輕微的床上活動10～15 min,逐步增加活動量,以達從床上活動過渡到下地活動。注意穿刺肢體的牽拉幅度不能過大,不能用力排便,注意觀察患者下床活動后穿刺局部是否有再發(fā)出血、血腫等情況。

表2 三組患者入院時及PCI治療前后血壓及心率

表3 三組患者PCI術(shù)前后舒適度及并發(fā)癥比較

3.3 軀體疼痛的護理 本研究發(fā)現(xiàn),Femostop器械壓迫組及傳統(tǒng)壓迫止血組患者軀體疼痛發(fā)生率較Perclose縫合止血組患者明顯升高?；颊叱霈F(xiàn)腰背酸痛,這與術(shù)后嚴格平臥及術(shù)側(cè)肢體伸直位使肌肉過度緊張有關(guān),軀體疼痛癥狀多在起床活動后基本消除。護理時可在術(shù)后的前8 h給患者腰部兩側(cè)輪流墊小枕,或指導(dǎo)家屬對患者腰部進行按摩。

3.4 排尿障礙的護理 雖然術(shù)前患者都進行過床上排尿的訓(xùn)練,但仍有患者術(shù)后出現(xiàn)排尿困難,可能與體位、局麻藥物的應(yīng)用、心理緊張等因素有關(guān)。護理時應(yīng)安慰患者,放松情緒,用溫水沖洗會陰部,同時讓患者聽流水聲或用熱毛巾熱敷,腹部按摩,如上述方法無效則采取導(dǎo)尿術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn),Perclose縫合止血組術(shù)后排尿障礙評分顯著低于其他2組。傳統(tǒng)壓迫止血中3例患者采取一般護理無效后進行了導(dǎo)尿。

3.5 腹脹的護理 由于術(shù)后長時間臥床,導(dǎo)致腸蠕動減少。護理時指導(dǎo)患者術(shù)后3 d內(nèi)進食清淡易消化、高纖維飲食,避免進高蛋白、高脂肪飲食,以免腸道內(nèi)產(chǎn)氣過多加重腹脹[3]。應(yīng)用血管縫合器止血減少了臥床時間,使下床活動提前,胃腸蠕動增加,減少了腹脹,便秘、尿潴留及腰背酸痛不適的發(fā)生。

3.6 睡眠障礙的護理 患者介入術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙,通過對患者的詢問,術(shù)后軀體疼痛及腹脹等因素,以及對手術(shù)效果的顧慮導(dǎo)致的焦慮情緒對術(shù)后首日的睡眠影響較大。從本研究結(jié)果來看,Perclose縫合止血組患者睡眠障礙的發(fā)生率較低,這可能是由于減少了制動臥床時間,從而減輕了術(shù)后軀體疼痛及消化道反應(yīng)的程度所致。改善術(shù)后首日的睡眠質(zhì)量除了上述改善軀體癥狀的措施外,還應(yīng)該向患者介紹介入手術(shù)的過程及安全性,盡量打消患者顧慮,減輕焦慮情緒,這可起到進一步改善睡眠質(zhì)量的目的。

3.7 術(shù)后出血及血栓的護理 Perclose縫合止血組出血事件發(fā)生率較小,但是Perclose縫合止血組及Femostop器械壓迫止血組及傳統(tǒng)壓迫止血組在術(shù)后血栓事件的發(fā)生率上差別不大,這就需要在臨床護理中仍應(yīng)按傳統(tǒng)常規(guī)護理方法進行穿刺口及下肢動脈的檢查;密切觀察術(shù)側(cè)肢體的皮膚溫度、顏色、肢體感覺及動脈搏動;密切檢測心率、血壓,當(dāng)血壓過低時及時通知醫(yī)生處理。

總之,本研究顯示采用Perclose血管縫合器具有止血迅速徹底、可縮短總臥床時間和肢體制動時間、減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的優(yōu)點,與此同時也減輕了護理工作的強度。

[1]王麗姿,李亞潔.冠狀動脈腔內(nèi)支架術(shù)后重度股動脈出血的相關(guān)因素分析[J].中華護理雜志,2003,38(1):16-18.

[2]Hahn U,Betsch A,Wiskirchen J,etal.A new device for percutaneous suture-mediated closure:initial experience[J].J Invasive Cardiol,2001,13(6):456-459.

[3]汪小華,惠 杰.心血管?？谱o理[M].北京:科學(xué)出版社,2004.347-357.

[4]孫素蘭,賈利新,李幗英.冠脈介入術(shù)中行動脈縫合止血患者的圍手術(shù)期舒適度的調(diào)查[J].現(xiàn)代護理雜志,2004,10(2):608-609.