趙玉芬 趙小愛 杜 蓉

河南溫縣人民醫(yī)院 溫縣 454850

顱腦損傷患者具有病情嚴(yán)重、手術(shù)創(chuàng)傷大、侵襲性操作多、病情較長等特點(diǎn),發(fā)生醫(yī)院感染機(jī)會(huì)多,嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸,增加患者的病死率。為了提高對顱腦損傷患者醫(yī)院感染相關(guān)因素的認(rèn)識(shí),進(jìn)行積極合理的防治,筆者就本院近2年來住院的顱腦損傷患者400例,對其中收治的發(fā)生醫(yī)院感染且細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)均為陽性的81例患者,結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)對其易感部位、病原菌分布情況及相關(guān)因素等進(jìn)行討論,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取本院2007-01～2008-12神經(jīng)外科及ICU重癥顱腦損傷住院患者400例,其中81例醫(yī)院感染患者中男50例,女31例;年齡 3～85歲,平均 44歲;原發(fā)病中顱腦外傷39例,腦血管病27例,腦腫瘤15例。且其中有5例患者同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)部位感染,各部位共發(fā)生感染86例次。住院時(shí)間8～360 d。

1.2 標(biāo)本采集 嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中臨床細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本的采集[1]要求,對上述醫(yī)院感染患者的相應(yīng)感染部位,分別采集呼吸道痰液、新鮮尿液、腦脊液、血液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測,并按要求連續(xù)送檢2～3次標(biāo)本,采集后立即送檢。

1.3 培養(yǎng)與鑒定 將標(biāo)本按常規(guī)方法接種于相應(yīng)的培養(yǎng)基,35℃培養(yǎng)24 h,得到純菌落后按常規(guī)方法鑒定[2]。細(xì)菌藥敏采用瓊脂擴(kuò)散法,藥敏紙片為北京天壇生物技術(shù)公司產(chǎn)品;藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)按臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)最新版。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行執(zhí)行。感染病原菌結(jié)果以標(biāo)本連續(xù)送檢2次以上結(jié)果相同者為致病菌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)病與醫(yī)院感染部位的關(guān)系 81例醫(yī)院感染患者有86個(gè)部位發(fā)生感染,感染部位以下呼吸道居首38例次,其次是泌尿道22例次,上呼吸道和胃腸道各占8例次等。見表1。

2.2 醫(yī)院感染病原菌種類及構(gòu)成比 對上述醫(yī)院感染的患者,分別采集呼吸道痰液、新鮮尿液、腦脊液、血液、糞便等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測,共檢出醫(yī)院感染病原菌95株。其中,有9例次發(fā)生混合感染,下呼吸道銅綠假單胞菌并真菌3例,銅綠假單胞菌并鮑曼不動(dòng)桿菌2例,肺炎克雷伯菌并真菌2例,泌尿道大腸埃希菌并真菌1例,中樞神經(jīng)系統(tǒng)肺炎克雷伯菌并金黃色葡萄球菌1例。感染病原菌以銅綠假單胞菌21.05%,肺炎克雷伯菌18.95%,大腸埃希菌 15.79%,真菌13.68%,位居前4位。見表 2。

表1 原發(fā)病各感染部位感染例數(shù)及構(gòu)成比 [例(%)]

表2 醫(yī)院感染病原菌的種類及構(gòu)成比(n=95)

2.3 醫(yī)院感染與患者的病情 81例醫(yī)院感染患者中,有昏迷或意識(shí)障礙者53例,急診入院者32例,病情危重者38例,死亡8例。

2.4 醫(yī)院感染與侵襲性操作的關(guān)系 81例醫(yī)院感染患者中,有氣管切開或氣管插管52例,留置尿管 48例,插入胃管36例,留置腦室外引流管21例,腦部血腫腔引流管20例?？梢娽t(yī)院感染與侵襲性操作密切相關(guān)。

2.5 醫(yī)院感染與年齡、住院時(shí)間的關(guān)系 本組81例中年齡≥50歲者42例,30～49歲者29例,＜30歲者10例;住院時(shí)間≤15 d者 19例,15～21 d者28例,＞21 d者34例。

3 討論

醫(yī)院感染是顱腦損傷患者嚴(yán)重的并發(fā)癥,也是造成病情惡化甚至患者死亡的嚴(yán)重因素[3]。本組資料表明下呼吸道是顱腦損傷住院患者醫(yī)院感染主要的感染部位,由于顱腦損傷患者多具有病情重,昏迷或意識(shí)障礙以致正常的生理反射如吞咽、咳嗽反射不同程度減弱或消失,痰、血及嘔吐物誤吸等不易排出;顱腦損傷患者,由于病情需要?dú)夤懿骞?、氣管切開、頻繁吸痰、吸氧,以及大量脫水劑的應(yīng)用,破壞了呼吸道黏膜纖毛清除功能降低,加劇了微吸入[4];另外,高齡患者常伴呼吸道慢性疾病或有較長的吸煙史,呼吸道抵抗能力本身就比較差;腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的應(yīng)用、以及腦腫瘤患者化療藥物的應(yīng)用,引起患者機(jī)體防御功能降低,這種整體和局部抵抗力降低的狀況是引起呼吸道感染的主要原因。

泌尿道感染位居顱腦損傷住院患者醫(yī)院感染第二位,這與侵襲性操作留置導(dǎo)尿有關(guān),顱腦損傷患者由于長期昏迷或有意識(shí)障礙,需要留置尿管,導(dǎo)尿不僅損傷尿道黏膜,還影響尿液的保護(hù)作用,為細(xì)菌的生長繁殖和移行提供了有利條件[5]。

本組調(diào)查結(jié)果醫(yī)院感染病原菌的種類及構(gòu)成比,以銅綠假單胞菌21.05%占第一位,肺炎克雷伯菌18.95%,大腸埃希菌15.79%分別居第二、三位,這前三位革蘭陰性桿菌共占55.79%,第四位是真菌占13.68%;這與銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中和常寄生于人的呼吸道、消化道中,同時(shí)對理化因素耐受力強(qiáng),生長要求低等特性有關(guān),是醫(yī)院感染的重要致病菌;真菌的感染在我院呈上升趨勢,感染原因與患者免疫功能低下、長期使用廣譜抗生素及免疫抑制劑造成菌群失調(diào)等有關(guān)。

總之,引起顱腦損傷患者醫(yī)院感染的相關(guān)因素較多,應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視,進(jìn)行積極合理的預(yù)防和控制醫(yī)院感染,因此,我們提出以下防治措施:(1)積極治療原發(fā)疾病,盡可能去除醫(yī)院感染的易感因素。(2)盡量減少一些不必要的侵襲性操作,如需要進(jìn)行侵襲性操作時(shí),一定要嚴(yán)格注意無菌技術(shù)操作,動(dòng)作要輕柔,盡量減少一些不必要的損傷。(3)因顱腦損傷患者多需要留置各種導(dǎo)管,要加強(qiáng)留置導(dǎo)管及引流管的消毒和護(hù)理工作,在患者病情允許的情況下盡量早日拔除留置導(dǎo)管及引流管。(4)要加強(qiáng)呼吸道的管理,每日開窗通風(fēng),按時(shí)消毒病室空氣。對于氣管插管及氣管切開的患者,嚴(yán)格氣管內(nèi)套管消毒和滅菌,加強(qiáng)氣道濕化,吸痰導(dǎo)管要嚴(yán)格消毒;對于未進(jìn)行氣管切開的患者,則應(yīng)按時(shí)翻身、拍背,以協(xié)助排痰。(5)重視高齡、住院時(shí)間長患者的病情變化,嚴(yán)防醫(yī)院感染的發(fā)生。對于出現(xiàn)醫(yī)院感染征兆時(shí),要及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行病原微生物的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),選取高效、敏感的抗生素治療。對于長期使用抗生素者,要嚴(yán)防菌群失調(diào),發(fā)生真菌感染。加強(qiáng)支持治療,給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、豐富維生素、易消化食物,多飲水,促進(jìn)毒素排泄,以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。(6)此外,要做好顱腦損傷患者及家屬的衛(wèi)生宣教工作。

[1]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第 3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006:736-753.

[2]葉應(yīng)嫵 ,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].第 3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006:755-846.

[3]石娜,徐衛(wèi),舒雷芹,等.顱腦創(chuàng)傷患者醫(yī)院感染分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(6):525-527.

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[5]蘇建,徐小平,張代惠,等.神經(jīng)內(nèi)外科175例醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(7):640-642.