郭燕鴿 李明春 薛俊芳 徐鵬飛

河南舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 舞陽(yáng) 462400

老年高血壓左室舒張功能減退、心律失常、其猝死率、心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的發(fā)生率明顯增加,是危及老年人生存及影響生活質(zhì)量的重要危險(xiǎn)因素。因此,老年高血壓的治療,不僅僅是把血壓降至正常,更重要的是減輕并且能夠逆轉(zhuǎn)心、腦、腎等靶器官的損害。本人用小劑量苯那普利、倍他樂克對(duì)治療老年高血壓左室舒張功能減退、心律失常106例,取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)中國(guó)高血壓防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn),選擇106例原發(fā)性高血壓患者,其中高血壓2級(jí)84例,高血壓3級(jí)22例(排除繼發(fā)性高血壓、倍他樂克禁忌證者)。男86例,女20例,年齡60～84歲,平均 67.8歲。

1.2 方法 治療前測(cè)血壓,查血、尿常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心臟彩超、心電圖。停服其他降壓藥1周,初始劑量均以苯那普利5mg每日早上空腹頓服,同時(shí)給倍他樂克25mg每日早晚飯后頓服,開始服藥期間每周隨訪1次,測(cè)血壓、心率、心律、觀察臨床療效,血壓穩(wěn)定者,半月隨訪1次。測(cè)血壓均采用臺(tái)式水銀柱血壓計(jì),測(cè)前休息15min,坐位測(cè)血壓2次,取平均值。根據(jù)血壓、心率、療效,調(diào)整苯那普利、倍他樂克劑量;其中3例男性,2例女性患者按初始劑量服用2周后,血壓雖降至正常范圍,但心率減慢至48～55次/min,即把倍他樂克減為6.25～12.5mg qd。苯那普利加至5mg bid后,血壓心率維持正常;5例男性和3例女性患者均為高血壓3級(jí),服藥2周后血壓無(wú)明顯下降,改為倍他樂克25～50mg bid,苯那普利5mg bid后有6例患者血壓逐漸降至正常,仍有2例患者血壓高于正常,且心率偏快,倍他樂克加至75mg bid后取得較好療效。其余患者均按初始劑量治療。所有病例6個(gè)月后復(fù)查心臟彩超,心電圖,結(jié)果見表 1、表2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以治療前后自身資料,采用統(tǒng)計(jì)學(xué)配對(duì)方式進(jìn)行檢驗(yàn),判斷統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo),以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。

2 結(jié)果

治療6個(gè)月后,血壓值由(188±28)/(112±20)mmHg降至(120±10)/(78±18)mmHg,有顯著性差異(P＜0.01)。心率自(96±8)次/min減為(68±7)次/min(P＜0.01)。復(fù)查心電圖ST-T缺血型改變恢復(fù)正常56例,房性早搏40例,室性早搏16例,房顫3例均恢復(fù)正常,有顯著差異(P＜0.01)。復(fù)查心臟彩超左室舒張功能減退有明顯改善。臨床癥狀緩解總有效率在90%以上。

表1 106例患者治療前后超聲心動(dòng)圖測(cè)定結(jié)果()

表1 106例患者治療前后超聲心動(dòng)圖測(cè)定結(jié)果()

*P＞0.05,與治療前比較;LOD/AOD(左房?jī)?nèi)徑/主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑);EF(左室射分?jǐn)?shù));FS(左室短軸縮短率);VE/VA(舒張?jiān)缙谘鞣逯邓俣?舒張晚期血流峰值速度)EDC;(舒張?jiān)缙诜鍦p速度)

時(shí)間 LAD/AOD EF(%) FS(%) VE/VA EDC治療前 1.15±0.3564.95±7.8336.73±4.820.82±0.35 3.61±1.56治療后 1.02±0.22*62.35±5.6336.73±3.031.02±0.42*3.10±1.12

表2 106例患者治療前后心電圖測(cè)定結(jié)果()

表2 106例患者治療前后心電圖測(cè)定結(jié)果()

*P＜0.01

時(shí)間 ST-T 房性早搏 室性早搏 房顫治療前 66 42 18 5治療后* 10 2 2 2

高血壓心臟病舒張功能減退,導(dǎo)致左室舒張期充盈壓升高,舒張?jiān)缙诳焖俪溆繙p少,故VE峰充盈率降低而舒張晚期左房容量增大,左房擴(kuò)展使左房代償加強(qiáng)收縮導(dǎo)致房縮期充盈血量增多,VA峰增高,故VE/VA比值＜1。本組治療后VE/VA比值＞1(P＜0.01)。

3 討論

治老年高血壓并發(fā)左室舒張功能減退、心律失常,往往是預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。高血壓左室舒張功能減退易引起心律失常。老年高血壓患者,心房退行性改變,房性心律失常發(fā)生率明顯高于室性心律失常,高血壓對(duì)心臟的損害不僅是左室而且也累及左房。左房做功增加及左房不勻稱擴(kuò)大,左房肌應(yīng)激性增強(qiáng),傳導(dǎo)和不應(yīng)期不一致都是高血壓易致房性心律失常的主要原因。

苯那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,以阻止血管緊張素I(AngI)轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ(AngⅡ),使體內(nèi) AngⅡ減少,導(dǎo)致血管擴(kuò)張、醛固酮分泌減少,使血壓降低。此外,還可以抑制激肽酶Ⅱ,減少緩肽酶的降解,使PGE2和PGI的合成增加,加強(qiáng)血管擴(kuò)張作用,更有利于降壓,而且由于血管擴(kuò)張作用,可減輕心臟前、后負(fù)荷,增加射血分?jǐn)?shù),改善心臟功能。還可通過(guò)影響神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性改善心功能,間接發(fā)揮抗心律失常作用,明顯減少室性心律失常的發(fā)生和心源性猝死[2]。

倍他樂克是脂溶性的長(zhǎng)效β1受體阻滯劑,口服生物利用度高,對(duì)糖代謝和脂代謝無(wú)不良影響。降壓作用為心臟β1受體阻斷后的心輸出量降低,同時(shí)也降低周圍血管阻力,并使心率減慢,心肌耗氧量降低,不僅具有較好的降壓作用,而且能防治心肌肥厚,改善左室舒張功能,還具有抗心律失常作用,符合最新的高血壓治療原則。老年高血壓,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,心肌缺血,血液中兒茶酚胺濃度增高,可發(fā)生各種心律失常及心動(dòng)過(guò)速,以上兩藥合用,用藥劑量減少,作用加強(qiáng),有利于缺血區(qū)域心肌血流的再分布,并改善血管內(nèi)血液瘀滯狀態(tài),促進(jìn)側(cè)支循環(huán),增加心肌供血、供氧,改善左室舒張功能。對(duì)心電圖ST-T有明顯動(dòng)態(tài)改善,控制心律失常,降低心肌梗死的發(fā)生率,降低猝死率。兩藥合用,藥物不良反應(yīng)明顯減輕(本組用藥因苯那普利引起劇烈咳嗽2例,臉部皮疹1例,停服苯那普利,改用吲達(dá)帕胺治療,未統(tǒng)計(jì)在內(nèi),未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)),因此,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]何新生.高血壓病與心律失常關(guān)系的研究[J].中華心血管病雜志,1995,6(23):223.

[2]陳椿.心力衰竭并發(fā)室性心律失常的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊(cè),2000,27(3):141.