劉 英 夏熙鄭

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

近年來(lái)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴發(fā)的急性呼吸衰竭已經(jīng)取得非常滿(mǎn)意的效果[1],過(guò)去通常認(rèn)為意識(shí)障礙是無(wú)創(chuàng)通氣的相對(duì)禁忌證,近年來(lái)不斷響起將無(wú)創(chuàng)正壓通氣擴(kuò)展到肺性腦病救治的呼聲[2],無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)COPD肺性腦病療效究竟如何?為了客觀評(píng)價(jià)無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)肺性腦病的治療效果,作者設(shè)計(jì)了這一隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)觀察經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療肺性腦病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-04～2009-04住院COPD合并肺性腦病簽字放棄有創(chuàng)通氣患者共52例,隨機(jī)分為BIPAP組與對(duì)照組:BIPAP組 30例,男 19例,女 11例;年齡 59～71歲,平均(65±6.4)歲。對(duì)照組22例,男15例,女 7例;年齡54～82歲,平均(68±7.3)歲。全部病例均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)制定的COPD并肺性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],入院時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鼍息蛐秃粑ソ邩?biāo)準(zhǔn),入院時(shí)均有不同程度的煩躁或神志淡漠、嗜睡、昏迷等神志障礙的臨床表現(xiàn),有以下情況者除外:①合并有上消化道出血、休克等;②氣道有大量分泌物需氣管插管等;③面部損傷、畸形等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:BIPAP經(jīng)口鼻面罩式無(wú)創(chuàng)通氣。設(shè)備采用美國(guó)偉康公司BIPAP30型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。首先對(duì)患者進(jìn)行教育,消除恐懼心理,擺體位,試運(yùn)行呼吸機(jī)至正常狀態(tài),選擇適合病人臉型的面罩,面罩下接單向活瓣,3～8L/min氧流量,調(diào)整頭帶松緊度,保證不漏氣,工作模式S/T,BPM:16～20次/min,吸氣時(shí)間 30%;初始 IPAP:4～6cmH2O,EPAP:2～3cmH2O,待病人耐受后漸增加 IPAP:8～20cmH2O,EPAP:2～5cmH2O。對(duì)照組均給予常規(guī)綜合治療,包括控制性給氧、抗生素、擴(kuò)張支氣管、化痰、糖皮質(zhì)激素、脫水劑、呼吸興奮劑應(yīng)用等,并監(jiān)測(cè)血?dú)馇闆r。所有病例同時(shí)記錄神志、咳嗽、呼吸困難、呼吸頻率、心率、血壓等。

1.2.2 觀察指標(biāo):分別于治療開(kāi)始前、治療開(kāi)始后2h、24h觀察2組血壓、心率、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的變化情況,評(píng)價(jià)APACHE-II評(píng)分等項(xiàng)目,NIPPV治療2h后臨床指標(biāo)有改善則繼續(xù)治療直至脫機(jī)視為成功,如果2h后臨床指標(biāo)惡化改為有創(chuàng)通氣治療視為失敗。除必要的脫機(jī)外(如飲水、進(jìn)食、咳痰及霧化治療等)持續(xù)帶機(jī),平均時(shí)間 17.5h/d。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)顯著性標(biāo)準(zhǔn)為0.05,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.0專(zhuān)業(yè)版。

2 結(jié)果

2組患者在治療2h后APACHE-Ⅱ評(píng)分和主要血?dú)庵笜?biāo)(pH,PaO2,PaCO2)較治療前均有改善,差異有顯著性意義(P＜0.05);同期檢測(cè)2組患者 APACHE-Ⅱ評(píng)分、pH值、PaCO2、PaO2改善程度間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),結(jié)果見(jiàn)表1。

30例患者經(jīng)BIPAP機(jī)械通氣后,除3例因感染加重合并多器官功能衰竭家屬拒絕治療而死亡外,其余27例均好轉(zhuǎn)出院,總有效率90%。其中20例患者在機(jī)械通氣后6h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清,7例患者在機(jī)械通氣后24h內(nèi)神志轉(zhuǎn)清。

表1 2組患者治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)改善情況比較 ()

表1 2組患者治療前后APACHE-Ⅱ評(píng)分和血?dú)庵笜?biāo)改善情況比較 ()

BIPAP組同期觀測(cè)值與對(duì)照組存在顯著性差異,P＜0.05

組別 時(shí) 間 APACHE-Ⅱ pH PO2 PCO2 BIPAP組 治療前 16.33±7.5 7.21±0.7 49.2±10.2 98.3±27.5治療后2h 13.36±6.5△ 7.29±0.4△ 54.7±10.5△ 80.5±16.8△治療后24h 10.23±4.3△ 7.35±0.5△ 66.8±14.3△ 68.8±9.3△對(duì)照組 治療前 15.68±7.6 7.20±0.6 48.4±7.6 97.1±21.6治療后2h 15.36±6.5 7.22±0.3 50.7±12.8 96.8±18.5治療后24h 12.23±4.3 7.29±0.5 55.2±10.3 90.6±11.3

3 討論

肺性腦病是COPD最嚴(yán)重的并發(fā)癥和最常見(jiàn)的死因,據(jù)報(bào)道,其病死率約為13.89%。COPD呼吸衰竭的主要呼吸生理變化為:氣道阻力增高,呼吸中樞驅(qū)動(dòng)增強(qiáng),肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣,形成內(nèi)源性PEEP(PEEPi),而 PEEP是導(dǎo)致呼吸肌疲勞的重要因素之一[3]。NIPPV一方面通過(guò)IPAP克服氣道阻力,另一方面通過(guò)EPAP拮抗PEEPi減少呼吸功耗,改善氧合,從而改善COPD患者的缺氧及二氧化碳潴留,從而達(dá)到治療COPD呼吸衰竭的目的。

Adnet等[4]曾報(bào)道 1例 92歲 COPD患者在 pH 7.06,PaCO2185mmHg,GCS score 3分的情況下應(yīng)用NIPPV治療成功,提示肺性腦病并非NIPPV的禁忌證。有資料顯示[5]對(duì)于類(lèi)似患者即便是NIPPV治療失敗再改為有創(chuàng)通氣治療,并不會(huì)增加患者的病死率,這也為臨床醫(yī)師繼續(xù)研究提供了好的臨床依據(jù)。我們的研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相一致,說(shuō)明NIPPV對(duì)肺性腦病有確切療效,肺腦患者NIPPV應(yīng)用指征有放寬的必要。對(duì)合并嚴(yán)重意識(shí)障礙、痰液引流障礙、血?jiǎng)恿W(xué)嚴(yán)重紊亂患者,NIPPV的適宜性應(yīng)該予以謹(jǐn)慎考察,對(duì)重度肺腦患者,有創(chuàng)機(jī)械通氣仍是應(yīng)當(dāng)首先選擇的治療措施,尤其在短期內(nèi)NIPPV無(wú)效時(shí),應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷改行有創(chuàng)通氣[2]。

COPD患者發(fā)生重度呼吸衰竭,多因感染而誘發(fā),故均有不同程度的氣道分泌物增多。過(guò)去一直認(rèn)為痰多者禁用無(wú)創(chuàng)通氣,怕痰液排出受阻,甚至可能發(fā)生窒息。但近年認(rèn)為,機(jī)械通氣的氣流震蕩可以促進(jìn)痰液的排出,對(duì)昏迷的患者有較大的價(jià)值[6]。本研究顯示,隨著27例患者無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣后意識(shí)障礙的改善、呼吸肌疲勞的減輕,加強(qiáng)翻身拍背引流痰液,鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳痰,再加以祛痰藥物使痰液稀化,大多數(shù)患者能排出痰液;同時(shí)由于不開(kāi)放氣道,減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生,有利于感染的控制。

NIPPV的成敗與最初通氣幾小時(shí)醫(yī)生的努力程度、治療習(xí)慣和使用是否規(guī)范化有密切關(guān)系[7]。另外與鼻面罩連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性也有很大關(guān)系[8]。因此要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,熟練操作NIPPV的有關(guān)步驟,準(zhǔn)確調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù),認(rèn)真做好耐心的宣教和示范從而提高患者的依從性,鼓勵(lì)患者咳痰,保持呼吸道通暢,大多數(shù)患者可獲得滿(mǎn)意療效。應(yīng)在動(dòng)態(tài)的臨床觀察中著重觀察患者對(duì) NIPPV的治療反應(yīng),及時(shí)調(diào)整治療方案[4]。

綜上所述,雙水平氣道內(nèi)正壓通氣對(duì)COPD合并肺性腦病的療效確切,可使大部分患者免于氣管插管[10];其不良反應(yīng)較少,患者基本都能耐受,且大部分不良反應(yīng)在停機(jī)后均可消失,是一種安全有效的通氣方式,可作為臨床一線治療目的。

[1]慢性阻塞性肺疾病無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療研究協(xié)作組.早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2005,28(10):680-684.

[2]朱光發(fā),周新,鈕善福,等.應(yīng)用無(wú)創(chuàng)面罩通氣治療拒絕插管的重度高碳酸血癥呼吸衰竭患者[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(6):381-383.

[3]朱元玨,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:6l1-617.

[4]Adnet F,Racine SX,Lapostolle F,et al.Full reversal of hypercanic coma by noninvasive positive-pressure ventilation[J].Am J Emerg Med,2001,19:244-246.

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[6]鈕善福.進(jìn)一步拓寬面罩機(jī)械通氣的臨床適應(yīng)證[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2002,1(4):197-198.

[7]徐思成,黃亦芬,李萍,等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2004,27(2):120-122.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)臨床呼吸生理及學(xué)組.無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(3):130-34.

[9]王林梅.無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)慢阻肺呼吸衰竭并肺性腦病的療效觀察[J].河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2004,7(4):40-41.

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