曹 勇 孟 陽 劉剛強 馮金勇

武警河南總隊醫(yī)院 鄭州 450052

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是神經(jīng)科常見急危重癥之一,致死、致殘率高,內(nèi)科保守治療效果較差。目前廣泛采用的經(jīng)腰穿腦脊液置換術能加快蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除速度,對緩解頭痛、減少繼發(fā)性腦血管痙攣及其他并發(fā)癥的發(fā)生等有較好的作用,但引流放液量有限,且需反復腰椎穿刺,效果不十分滿意。采用腰穿置管腦脊液引流術遵循腦脊液循環(huán)的生理機制,每天引流腦脊液量大,積血的清除速度快,聯(lián)合椎管注入尿激酶(urokinase,UK)及地塞米松可最大限度地溶解積血,減少并發(fā)癥、改善預后。我院自2007-01～2008-01收治42例SAH患者,22例采用腰穿置管腦脊液引流術進行治療,并與常規(guī)腦脊液引流治療進行比較,收到良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2007-01～2008-01收治的 42例 SAH患者。入選標準:(1)符合1996年全國腦血管病學術會議制訂的SAH診斷標準[1],且經(jīng)頭顱CT得以證實;(2)發(fā)病72h以內(nèi)者;(3)年齡18～78歲,性別不限;(4)由患者簽署知情同意書,患者由于意識障礙不能簽署時,則由患者直系親屬代簽。排除標準:(l)合并有腦出血,腦外傷等疾病;(2)合并嚴重的心血管、肝腎功能損害等疾病;(3)年齡過小(＜18歲)或過大(＞80歲);(4)有腰椎穿刺禁忌證患者;顱壓高于300mmH2O且不能經(jīng)脫水降顱壓治療糾正;(5)眼底檢查有明顯視盤水腫或腦疝形成先兆。將所有病例隨機分為腰穿置管腦脊液持續(xù)引流組(引流組)和腦脊液置換組(置換組),引流組 22例,男 14例,女 8例,年齡 22～72歲,平均(47.8±7.3)歲,高血壓史 5例,糖尿病史 4例;置換組20例,男13例 ,女7例,年齡 22～ 75歲,平均(47.5±7.5)歲,高血壓史4例,糖尿病史4例。2組性別、年齡、疾病構成、臨床表現(xiàn)及病情分級等均無顯著差異(P＞0.05),具有可比性。見表1和表2。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:所有患者入院后均絕對臥床休息,控制血壓、血糖,常規(guī)應用脫水劑、止血劑和鈣離子拮抗劑等綜合治療。在患者及家屬簽署知情同意書后,且病情許可、無腰穿禁忌證的情況下盡早施術。2組均于術前30min左右快速靜注20%甘露醇125～250ml。①置換組:應用腰穿腦脊液置換術,入院1周內(nèi)常規(guī) 2d腰穿1次,患者取側臥位,常規(guī)消毒鋪無菌孔巾,選擇L3～4或L4～5棘突間隙為穿刺點,腰穿成功后測初壓,緩慢放出腦脊液5ml(0.5～1ml/min),再用同樣速度緩慢注入生理鹽水5ml,若初壓＜300mmH2O,則先注后放,等量生理鹽水置換腦脊液20ml,最后再測終壓。如顱壓低于50mmH2O,則再酌情注入生理鹽水。入院1周后2d1次,術中、術后嚴格觀察血壓、呼吸、瞳孔、神志變化,腰穿術后去枕平臥6h。②引流組:于入院后4～6h內(nèi)應用腰穿置管腦脊液持續(xù)外引流術,操作方法:患者取側臥位,常規(guī)消毒鋪無菌孔巾,選擇L3～4或L4～5棘突間隙為穿刺點,用16號硬膜外麻醉穿刺針垂直進入,通過黃韌帶時有落空感,繼續(xù)進針有腦脊液流出,即進人腰蛛網(wǎng)膜下腔,拔出針芯,測初壓,初壓≤300mmH2O時向患者頭側蛛網(wǎng)膜下腔置入16號硬膜外麻醉導管3～4cm,拔除穿刺針,固定導管后導管尾端接一次性輸液管和無菌引流袋。引流管高出外耳道(或脊柱平面)10cm,并安裝控速器以控制滴速,4～6滴/min,顱壓高的患者放慢引流速度直至完全關閉引流管,發(fā)生堵管后生理鹽水沖洗,保持每24h引流總量200～300ml,前3d內(nèi)每引流24h椎管內(nèi)注射生理鹽水5ml(含UK 1萬U,地塞米松5mg,慶大霉素1萬 U)。每次注藥后閉管2h。若初壓＞300mmH2O,先行脫水降顱壓。術中、術后嚴格觀察血壓、呼吸、瞳孔、神志變化,首次腰穿后去枕平臥 6h。

1.2.2 終止條件:(1)連續(xù)2次測顱壓正常;(2)腦脊液變清亮;(3)腦脊液中 RBC＜100×106/L;蛋白質(zhì)(TP)＜0.8/L;(4)頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血消失。

1.2.3 觀察項目:2組均以頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血消失或腦脊液變清亮、壓力正常為結束腦脊液置換和引流指標。觀察并記錄2組病例頭痛緩解時間、腦脊液壓力恢復正常時間、意識清醒時間,并于治療后第1、3、7、10、15天行頭顱CT檢查記錄蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除時間;觀察各組腦積水、再次出血、繼發(fā)性腦血管痙攣等不良反應的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法 本結果均引用SPSS 10.0進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以()表示,無序分類變量資料比較用χ2檢驗,數(shù)值變量的比較采用t檢驗,以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 2組患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等,主要體征有不同程度的意識障礙,頸抵抗、凱爾尼格征陽性等,見表1。

表1 2組SAH患者臨床表現(xiàn)比較

2.2 2組患者按Hunt標準分級比較 經(jīng)統(tǒng)計學分析2組患者入院時病情分級之間差異無統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 2組 SAH患者入院時 Hunt分級比較

2.3 2組SAH患者臨床療效比較 腰穿置管腦脊液持續(xù)外引流組患者的頭痛緩解時間、意識清醒時間、頭顱CT示積血清除時間和顱高壓恢復正常時間明顯低于常規(guī)腦脊液引流組,有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

表3 2組SAH 患者臨床療效比較(,d)

表3 2組SAH 患者臨床療效比較(,d)

組 別 n 頭痛緩解時 間意識清醒時 間積血清除時 間腦壓正常時 間置換組 20 5.84±1.675.70±1.477.23±2.034.74±1.98引流組 22 4.55±1.284.31±1.266.37±1.982.70±1.10 t 4.410 3.906 7.243 5.730 P 0.001 0.001 0.014 0.001

2.4 2組SAH患者臨床不良反應比較 腰穿置管腦脊液持續(xù)外引流組患者治療過程中發(fā)生腦積水、再次腦出血、繼發(fā)性腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)腦脊液引流組,統(tǒng)計學比較有顯著性差異(P＜0.001),且引流組治療無效和死亡病例明顯少于置換組(P＜0.001)。見表4

表4 2組SAH患者臨床不良反應比較 例(%)

3 討論

SAH是神經(jīng)內(nèi)外科的常見病、多發(fā)病,30d內(nèi)的病死率是46%,其早期死亡及后遺癥發(fā)生的原因除再出血外主要與大量出血后的繼發(fā)病理損害有關。SAH后血液中的氧合血紅蛋白、補體等炎癥反應物質(zhì)被激活以及血管活性物質(zhì)出現(xiàn)異常增加,血管壁肌細胞和內(nèi)皮細胞內(nèi)發(fā)生鈣超載。顱底動脈環(huán)及其動脈分支都含有豐富的神經(jīng)末梢,并且包括富有血管活性肽的神經(jīng)纖維,合并SAH后,出血常聚集于顱底腦脊液池內(nèi),很容易直接刺激這些血管,誘發(fā)痙攣,出血又可刺激由腦底動脈向丘腦發(fā)出的穿支動脈使之痙攣,影響下丘腦的血運,導致下丘腦功能障礙,轉而成為腦血管痙攣的中樞神經(jīng)因素。因此,能否早期徹底地清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血是阻斷出血后各種惡性循環(huán)、降低致死、殘率的重要措施[2]。

單純內(nèi)科保守治療SAH預后較差,采用腰穿腦脊液置換術能加快蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除速度,對緩解頭痛、減少繼發(fā)性腦血管痙攣及其他并發(fā)癥的發(fā)生、減少致死、致殘率有較好的臨床效果,本法已被廣大神經(jīng)科醫(yī)生所接受。但此方法腦脊液引流放液量有限,很難快速清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血,加上每天腰椎穿刺易造成患者緊張及不配合,風險較大,病人依從性差,難以順利完成操作。腰池置管連續(xù)腦脊液外引流術是遵循腦脊液循環(huán)的生理機制,在接近生理壓力的前提下持續(xù)外引流腦脊液,引流出來的腦脊液(每24h引流總量200～300ml)由新生成的腦脊液(每天總量約500ml)補充,每天引流置換腦脊液量大,可降低顱內(nèi)壓,加快蛛網(wǎng)膜下腔積血的清除速度,聯(lián)合應用UK能充分溶解蛛網(wǎng)膜下腔的積血,減少血性腦脊液對軟腦膜及顱內(nèi)大血管的刺激,從而使頭痛癥狀迅速緩解[3],如同時應用激素還可減輕炎癥相關的一系列癥狀和體征,改善預后。

頭痛是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要癥狀,相當數(shù)量的病人需要止痛藥和脫水劑,效果往往不佳。考慮早期劇烈頭痛多伴隨惡心、嘔吐系顱內(nèi)壓增高所致,頭痛的另一原因為紅細胞對軟腦膜的刺激,穿刺引流可明顯減輕顱內(nèi)壓,減輕紅細胞對軟腦膜的刺激作用,故療效確切。腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見而且危險的并發(fā)癥,其半數(shù)死亡或留下嚴重的神經(jīng)功能缺損,其發(fā)病機制可能與血液成分的機械化學刺激和精神因素有關。血液進入蛛網(wǎng)膜下腔直接產(chǎn)生機械刺激,分解代謝產(chǎn)物等刺激可導致腦血管痙攣[4]。穿刺引流避免和減少了紅細胞在蛛網(wǎng)膜下腔或腦室進一步凝聚或形成血塊,減少積血對軟腦膜的刺激,從而預防腦血管痙攣的發(fā)生[5]。一旦腦血管痙攣產(chǎn)生,血管壁發(fā)生結構性病理變化,用腦血管擴張藥物均不發(fā)生反應。腦積水的發(fā)生與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關,輕者有嗜睡、近記憶受損,可有上視受限,外展神經(jīng)麻痹,下肢腱反射亢進等,重者出現(xiàn)昏睡或昏迷,可因腦疝形成而死亡。而穿刺引流可迅速減少腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的積血,對防止腦積水效果肯定。本組資料發(fā)現(xiàn)腰穿置管腦脊液持續(xù)外引流組患者的頭痛緩解時間、意識清醒時間、頭顱CT示積血清除時間和顱高壓恢復正常時間明顯低于常規(guī)腦脊液引流組(P＜0.001),治療過程中發(fā)生腦積水、再次腦出血、繼發(fā)性腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生率及治療無效和死亡病例明顯低于常規(guī)腦脊液引流組(P＜0.001)。說明腰穿置管腦脊液引流較單純腦脊液置換治療SAH更為有效,是臨床治療SAH較為有價值的方法。

近年來,國內(nèi)開展了腰穿腦脊液置換術[6]、側腦室穿刺引流并腦脊液置換術及微創(chuàng)錐顱側腦室穿刺聯(lián)合腰大池置管腦脊液雙向持續(xù)外引流術[7]治療蛛網(wǎng)膜下腔出血并腦室明顯積血的患者,其克服了傳統(tǒng)內(nèi)科治療的許多不足之處,對緩解頭痛、腦血管痙攣,防止腦積水有明顯療效。但是側腦室穿刺引流并腦脊液置換術要求嚴格的無菌操作,否則造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重感染則后果不堪設想。本組采用的方法簡單方便、易于操作,尤其基層醫(yī)院可廣泛開展。使整個治療過程中只需一次性微小針道創(chuàng)傷,降低了感染的發(fā)生率,延長了帶管時間,本組無1例發(fā)生中樞系統(tǒng)感染。熟練者數(shù)分鐘即可完成穿刺過程,所有操作均在床旁進行。該法同腰穿腦脊液置換一樣,存在誘發(fā)再出血的可能,但我們未發(fā)現(xiàn),其原因可能為:(1)開始操作時,緩慢釋放腦脊液,確保顱內(nèi)壓的平穩(wěn)過渡。(2)主要以顱內(nèi)壓為依據(jù),盡量減少脫水劑的用量,避免顱內(nèi)壓的較大波動。(3)在正常顱內(nèi)壓下,血壓可適當嚴格控制。(4)止血藥的積極使用。(5)該法通過降低顱內(nèi)壓、清除積血,減少了腦血管的痙攣。另外該法有效地緩解頭痛和煩躁,對防止再出血也有一定的意義。本組研究未發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)治療相關性不良反應,證明該方法使用安全,是臨床可普遍采用和推廣的方法。

[1]王維治.神經(jīng)病學[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:154.

[2]Selladurai BM,Jayakumar R,Tan YY,et al.Outcome prediction in early management of severe head injury:an experience in Malay sia[J].Br J Neurosurg,1992,6(6):549-557.

[3]范元,梁健,肖繼紅,等.腰池置管腦脊液外引流術并注入尿激酶治療重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].河南實用神經(jīng)病雜志,2004,7(7):10-12.

[4]Suhardja A.Mechanisms of disease:role of nitric oxide and endothelin-1 in delayee cerebral vasospasm produced by aneurismal subarachnoid hemorrahage[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med,2004,1(2):110-116.

[5]Klimo P Jr,Kestle JR,MacDonald JD,et al.Marked reduction of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage[J].J Neurosurg,2004,100(2):215-224.

[6]王維治.神經(jīng)病學[M].第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:152-155.

[7]譚緒云,肖春明,張定平,等.側腦室穿刺聯(lián)合腰大池置管腦脊液引流術治療蛛網(wǎng)膜下腔出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007,3(12):173-174.