黃丹丹 鄧耀芳 黃漢寧 吳 泳

廣東高州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 高州 525200

缺血性腦血管疾病占所有腦血管疾病70%～85%,致殘和致死率均較高,溶栓治療已被認(rèn)為最有效的方法,對于起病6h以上,病灶仍繼續(xù)發(fā)展的進展性缺血腦卒中目前仍是一個棘手問題,尚沒有較為有效的治療手段。我院于2007-06～2009-06采用硫酸氫氯吡格雷與低分子肝素鈉聯(lián)合治療急性進展性腦梗死取得了一定效果,現(xiàn)作報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn):①符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];②頭顱CT或MRI排除有腦出血;③發(fā)病時間在6～48h,病情呈進行性加重;④發(fā)病年齡＜80歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①昏迷患者或大范圍腦梗死者;②近期有消化道出血或其他系統(tǒng)出血傾向者;③血小板數(shù)目＜80萬/mm3;④嚴(yán)重全身性疾病;⑤嚴(yán)重高血壓患者,收縮壓＞180mmHg,舒張壓＞110mmHg。⑥有心瓣膜病患者。

1.2 研究方法 符合入選條件隨機分成2組,2組間發(fā)病時間、年齡、伴發(fā)疾病、既往史、神經(jīng)功能缺損程度無顯著性差異(P＞0.05)。治療組45例,男27例,女18例,年齡45～78例,平均61.3歲,采用硫酸氫氯吡格雷(玻立維,由杭州賽諾菲民生制藥有限公司生產(chǎn))75mg,1次/d,低分子肝素鈉(由杭州九源基因工程有限公司生產(chǎn))0.5ml腹部皮下注射,2次/d,治療10d,其他除不用腸溶阿司匹林外,余治療同對照組;對照組 45例,男 30歲,女 15例,年齡 48～79歲,平均65.1歲,腸溶阿司匹林 100mg,1次/d,血栓通300mg+NS250ml靜滴,1次/d,共10d,2組在以上治療 10d后,均按缺血性腦卒中的常規(guī)治療進行。治療期間2組根據(jù)基礎(chǔ)疾病,酌情給予降壓、調(diào)控血糖、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)藥等治療。

1.3 實驗室檢查 治療前后查血、尿、糞常規(guī),肝、腎功能,血脂、血糖、心電圖及凝血功能。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 3周后根據(jù)全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)[2],將2組病人進行療效評定。治愈:癥狀與體征基本消失,生活可以自理,病殘程度為0級;顯效:主要癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn),功能缺損評分減少21分以上,病殘程度1～3級:好轉(zhuǎn):癥狀與體征明顯好轉(zhuǎn),功能缺損評減少 8～20分;無效:指用藥前后無明顯好轉(zhuǎn),功能評分減少不足8分或增加者;死亡。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 見表1。由表1可見,治療組在治療過程中神經(jīng)功能評分較對照組明顯降低(P＜0.01)。

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較()分

表1 2組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較()分

★治療組與對照組比較,P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后第5天 第14天治療組 45 15.48±6.1217.25±7.68★ 10.27±7.57★對照組 45 15.90±7.2330.46±9.06 25.98±9.73

2.2 臨床療效比較 見表2。由表2可見:治療組顯效率(基本痊愈+顯著進步)71.1%、總有效率(基本治愈+顯著進步+進步)91.1%,明顯優(yōu)于抗凝組顯效率35.6%、總有效率71.1%(P＜0.01)。

表2 2組治療 28d后療效比較(例)

2.3 實驗室指標(biāo) 見表3。由表3所見,抗凝組能降低纖維蛋白原、血漿黏度、血小板聚集率(P＜0.05),對照組雖有一定的降低,但與治療前比較無明顯差異(P＞0.05)。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)變化

2.4 不良反應(yīng) 所有病例均完成實驗,治療組除有4例患者出現(xiàn)注射部位局皮下淤斑,均未見其他明顯不良反應(yīng)。

3 論討

進展性缺血性腦卒中是動脈粥樣硬化性腦梗死典型起病方式之一?；颊甙l(fā)病后神經(jīng)功能缺損癥狀在48h逐漸進展或呈階梯式加重,即開始時只表現(xiàn)閉塞血管內(nèi)部的部分癥狀,其后趨于完全,其特點是可以雙向發(fā)展[3]。急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍缺血半暗帶組成。缺血半暗帶內(nèi)有側(cè)支循環(huán)存在,有大量可存活的神經(jīng)元,如果血液恢復(fù),損傷仍為可逆。進展性腦卒中發(fā)病初閉塞不完全,只表現(xiàn)部分癥狀,隨著閉塞進一步發(fā)展,破壞了缺血半暗帶的側(cè)支循環(huán),使閉塞腦動脈范圍擴大,存活于半暗帶內(nèi)的神經(jīng)元壞死,則癥狀即呈階梯式加重。低分子肝素抗Ⅹa、抗Ⅱa,較普通肝素不良反應(yīng)少,能預(yù)防溶栓后再梗死。低分子肝素具有下列特點[4]:(1)抗因子Xa活性強,而抗凝血酶活性差,出血不良反應(yīng)小;(2)并有促進纖溶作用,還可以促進血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶解酶原激活劑,抗栓作用強;(3)增加血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓作用而不干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞的其他功能,不影響血小板數(shù)量和功能,且不良反應(yīng)小,但在應(yīng)用時需監(jiān)測凝血指標(biāo),防止出血。硫酸氫氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑,通過選擇性抑制二磷酸腺苷(ADP)與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/IIIa復(fù)合物的活化,因此可抑制血小板聚集。除ADP外,硫酸氫氯吡格雷還能通過阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴增,抑制其他激動劑誘導(dǎo)的血小板聚集[5]。硫酸氫氯吡格雷通過不可逆修飾血小板ADP受體起作用,暴露于硫酸氫氯吡格雷的血小板的壽命受到影響,而血小板正常功能的恢復(fù)速率同血小板的更新有關(guān)。

從本研究觀察到硫酸氫氯吡格雷與低分子肝素鈉聯(lián)合治療急性進展性腦梗死,其近期顯效率和總有效率均明顯高于對照組。此兩藥聯(lián)用可作用不同環(huán)節(jié),既提高療效又不增加危險性,適用于病程稍長及癥狀較輕病例,硫酸氫氯吡格雷是目前較新型的抗小板聚集藥較物,根據(jù)其作用機制,其抗小板聚集效果高于阿司匹林,使用方便,安全。硫酸氫氯吡格雷和低分子肝素鈉在治療急性進展腦梗死具有協(xié)同作用,從多環(huán)節(jié)作用血栓,可阻止血栓進展及降低再梗死發(fā)生率,同時又不會引發(fā)腦出血等不良反應(yīng),療效顯著,適用范圍廣,安全可靠,值得在臨床推廣使用。

[1]中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[3]臺立穩(wěn),王彥霞,薛新平,等.靜注尿激酶和肝素聯(lián)合治療急性腦梗死[J].腦與神經(jīng)疾病雜志,1997,5(2):75-77.

[4]李永秋.急性缺血性卒中溶栓治療進展[J].國外醫(yī)學(xué)·腦血管病分冊,1996,4(1):29.

[5]倪喚春,范維琥.抗血小板新藥——氯吡格雷[J].中國新藥雜志,2001,18(12):888-891.