何 佳，周銘心，付 玲

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院高血壓科，新疆烏魯木齊 830000;2.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，新疆烏魯木齊 830000;3.新疆自治區(qū)中醫(yī)院藥學(xué)部，新疆烏魯木齊 830000)

醫(yī)家之醫(yī)案中臨證處方用藥正是醫(yī)家思想理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的集中體現(xiàn)，可以反映出醫(yī)家用藥喜好，但是既往以醫(yī)家臨證處方作為研究對象來探討用藥規(guī)律的研究甚少。本文運(yùn)用方劑計量學(xué)方法結(jié)合傳統(tǒng)文獻(xiàn)研究方法，收集清代早期9醫(yī)家臨證醫(yī)案，對其臨證處方的用藥范圍方劑計量學(xué)指標(biāo)進(jìn)行研究，以揭示清代早期醫(yī)家的臨證用藥規(guī)律。因此從某種意義上講，科學(xué)、充分地繼承先賢們的理論和經(jīng)驗(yàn)，使之系統(tǒng)化、規(guī)范化，即是對中醫(yī)學(xué)的發(fā)展與創(chuàng)新。

1 資料與方法

收集清時期醫(yī)家醫(yī)案中的處方，《全國中醫(yī)圖書聯(lián)合書目》所記載的清朝早期的醫(yī)案包括《舊得堂醫(yī)案》、《四明醫(yī)案》、《東莊醫(yī)案》、《靜香樓醫(yī)案》、《張氏醫(yī)通》、《素圃醫(yī)案》、《醫(yī)權(quán)初編》、《沈氏醫(yī)案》、《寓意草》。

研究方法本文采取分層整群隨機(jī)抽樣方法，抽選每單元研究樣本，對研究醫(yī)案之章節(jié)或門類進(jìn)行分層，按每部分比例確定抽取方案;若每部分樣本抽取量小于該部分所載處方時，則按隨機(jī)方法抽取。計算研究醫(yī)案各部分處方數(shù)的比例，按此比例確定樣本含量。為保證每一方劑計量指標(biāo)達(dá)到統(tǒng)計對比要求，對于處方量較多的單元樣本，確定200個方案為樣本含量，小于200個方案者全部收入。將入選處方按編定代碼表，建立Excel數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計分析使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件完成。

2 結(jié)果與分析

2.1 用藥范圍指標(biāo)分析

2.1.1 藥味構(gòu)成情況分析 圖1顯示，統(tǒng)計9醫(yī)家方劑用藥5味頻數(shù)，5味實(shí)為辛、甘、酸、苦、咸、淡、澀7味，單位為味次，即1味出現(xiàn)1次。以藥味為指標(biāo)對9位醫(yī)家進(jìn)行聚類分析。鄭重光在藥物藥味使用方面與他們都不接近，自成一系。

聚類結(jié)果見圖 1，宜聚為 3 類:[((1，5)，9，(8，4))，3];[2，6];[7]。喻嘉言、張璐、李用粹、尤在涇、呂留良、高鼓峰聚為一類，其中喻嘉言與張璐聚為一亞類，又與尤在涇聚為另一亞類，李用粹與呂留良聚為一亞類，沈魯珍和王三尊聚為一類，鄭重光自成一類，提示喻嘉言與張璐、沈魯珍和王三尊在藥物藥味使用最為接近。鄭重光在藥物藥味使用方面與他們都不接近，自成一系。

2.1.2 藥性構(gòu)成情況分析 統(tǒng)計9醫(yī)家方劑用藥四性頻數(shù)。四性分為大寒、寒、微寒、涼、平、溫、熱、大熱等8類，單位為性次，即一性出現(xiàn)1次。以藥性為指標(biāo)對9位醫(yī)家進(jìn)行聚類分析(見圖2)，呂留良、鄭重光各自成一類。

圖1 藥味指標(biāo)值聚類分析

圖2 藥性指標(biāo)值聚類分析

圖2 顯示，宜聚為 4 類[((3，8)，9)，(5，1)];[2，6];[4];[7]，其中李用粹、尤在涇、高鼓峰聚為一類，尤以李用粹與高鼓峰更為接近，喻嘉言與張璐聚為一亞類;沈魯珍和王三尊聚為一類;呂留良、鄭重光各自成一類。由此說明喻嘉言與張璐、沈魯珍和王三尊用藥藥性相似，呂留良和鄭重光與他們?nèi)魏我晃挥盟幎疾幌嗨啤?/p>

2.1.3 歸經(jīng)構(gòu)成情況分析 圖3顯示，統(tǒng)計9醫(yī)家方劑用藥歸經(jīng)頻數(shù)，以經(jīng)次(一經(jīng)出現(xiàn)1次)為單位，凡一藥歸數(shù)經(jīng)者，分別統(tǒng)計各經(jīng)經(jīng)次。對歸經(jīng)為指標(biāo)對9醫(yī)家用藥歸經(jīng)聚類。鄭重光自成一類。

圖3 顯示，宜聚為 3 類[((5，8)，(2，9))，(3，4)];[7];[6，1]。其中張璐與李用粹、喻嘉言與尤在涇聚為一亞類，高鼓峰與呂留良、王三尊與沈魯珍各聚為一亞類，鄭重光自成一類。

2.1.4 功能構(gòu)成情況分析 以中藥學(xué)五版教材的中藥分類為依據(jù)，分別統(tǒng)計9醫(yī)家方劑用藥功能頻數(shù)，以“藥次”為單位，即一藥出現(xiàn)1次，以功能為指標(biāo)對9醫(yī)家藥物進(jìn)行聚類分析(見圖4)。鄭重光各自成一類。

圖3 歸經(jīng)指標(biāo)值聚類分析

圖4 功能指標(biāo)值聚類分析

圖4 顯示，宜聚為 5 類[((1，2)，6)，(4，5)];[7];[3];[8];[9]，其中張璐與喻嘉言與李用粹聚為一亞類，張璐和喻嘉言在用藥功效更為接近，高鼓峰與呂留良聚為一亞類，王三尊、尤在涇、沈魯珍、鄭重光各自成一類，提示比較接近的醫(yī)家有喻嘉言和張璐、高鼓峰和呂留良。

3 討論

本文對清代早期醫(yī)家臨證處方用藥進(jìn)行研究，總結(jié)清代早期醫(yī)家用藥特點(diǎn)為甘溫并用、苦寒同舉，佐以辛酸;溫?zé)岷疀?，各有發(fā)揮;補(bǔ)瀉合宜，清利兼施;重視脾胃，不離肺心，不忘腎經(jīng)。

3.1 甘溫同用，苦寒并舉，佐以辛酸

清初溫補(bǔ)風(fēng)氣依然盛行，善用甘溫，輕視苦寒之劑，其中較明顯為王三尊、沈魯珍、李用粹等醫(yī)家，清代早期醫(yī)家呂留良以及鄭重光以用藥性偏寒和偏溫?zé)釣樘攸c(diǎn)，其余醫(yī)家用藥仍以甘溫為主，如喻嘉言、張璐、高鼓峰等。高鼓峰用甘味之品最高，秉承明代嗜甘習(xí)性，甘味補(bǔ)益，顧護(hù)脾胃，甘苦配合，相得益彰，不失其雙管齊下之功。用苦味藥多者為沈魯珍、王三尊。《素問·至真要大論》中提到“熱者寒之”。溫?zé)峋昧b，必然傷陰，清代早期醫(yī)家已經(jīng)注意到苦寒藥傷陰的弊端，用苦味藥的同時佐以酸味藥抑制苦寒之性，苦能清熱，酸甘化陰。一方面，因清代早期在歷史上是一個相對比較寒冷的時期，寒證較多見，醫(yī)家用藥在乎補(bǔ)益行散，因此清代早期用辛味藥明顯增加，“辛以潤之”，鄭重光用辛味藥為多，《珍珠囊》云“辛主散……辛能散結(jié)潤燥，致津液、布津潤燥?！庇鞑x方多用辛涼、甘寒之劑。辛涼可泄衛(wèi)清氣，透營涼血;甘寒以生肺胃之津，反映出清代早期醫(yī)家以苦清泄，以辛開結(jié)的用藥特色。由此可以看出，清代早期醫(yī)家用藥味在悄然發(fā)生改變，形成了甘溫并用、苦寒同舉佐以辛酸的格局。

3.2 溫?zé)岷疀?，各有發(fā)揮

本文研究發(fā)現(xiàn)，清代早期醫(yī)家用藥大多偏溫和，如喻嘉言、張璐、高鼓峰等人均列溫性為第一位，其中以高鼓峰用溫藥最為突出，呂留良、沈魯珍、尤在涇則明顯加重了寒涼性藥物的使用，其中以呂留良使用寒性藥為大，其次為沈魯珍，再其次為尤在涇，鄭重光則以用大熱藥見長，鄭重光則表現(xiàn)出用藥偏倚、重溫?zé)彷p寒涼的思想?？傊?，清代早期醫(yī)家溫?zé)?、寒涼用藥各有?cè)重，主體以用溫?zé)崴帪橹?，不廢寒涼，又有以寒涼用藥突出者，彰顯其臨證用藥風(fēng)格。

3.3 補(bǔ)瀉合宜，清利兼施

通過本文對清代早期醫(yī)家方劑計量學(xué)指標(biāo)分析，得出清代早期醫(yī)家偏嗜溫補(bǔ)藥，補(bǔ)瀉開合有度。清代早期醫(yī)家中高鼓峰、呂留良、喻嘉言、張璐、李用粹的臨證處方體現(xiàn)補(bǔ)益為主，其中高鼓峰為9位醫(yī)家中補(bǔ)益為重者，尤以補(bǔ)氣為要務(wù)。沈魯珍、鄭重光、王三尊、尤在涇則以瀉濁大于補(bǔ)益用藥為特點(diǎn)，可以知道鄭重光用溫里藥重于補(bǔ)氣藥，實(shí)為一位溫里大家。沈魯珍使用利濕藥最大，張璐用清熱藥居9醫(yī)家之首，可見張璐不是一味溫補(bǔ)，醫(yī)家因地制宜加強(qiáng)利濕、清熱用藥對證治療。由此可知，清代早期醫(yī)家用藥重溫補(bǔ)同時兼顧攻邪，用藥功效更為廣泛。

3.4 重視脾胃，不離肺心，不忘腎經(jīng)

脾胃在人體生命活動中的作用歷來被各朝代的醫(yī)家殊為重視，從易水學(xué)派李杲開山以來，尤其到了明代溫補(bǔ)學(xué)派醫(yī)家承李東垣之學(xué)，重視脾胃的思想達(dá)到高潮。清代早期醫(yī)家均注重調(diào)理脾胃氣機(jī)，用藥力求適其所宜。通過研究發(fā)現(xiàn)清代早期醫(yī)家重視脾胃，李用粹、高鼓峰、張璐、呂留良、王三尊、喻嘉言等人較明顯，同時加強(qiáng)了肺經(jīng)的用藥。肺為嬌臟，蓋肺主氣，性清肅，治節(jié)一身，張璐與尤在涇、沈魯珍等人尤顯，尤在涇和沈魯珍的肺經(jīng)用藥超越了脾經(jīng);張璐用藥則以肺經(jīng)用藥為多，重在調(diào)整樞機(jī)，升降氣機(jī)，注重宣展肺氣;喻氏遵經(jīng)明義，選方用藥順肺之性。喻嘉言肺經(jīng)用藥僅次于脾經(jīng)用藥，鄭重光歸心經(jīng)用藥最多，呂留良、喻嘉言次之，由此說明清代醫(yī)家用藥顧護(hù)中焦脾胃，不忘兼顧上焦。高鼓峰、鄭重光入腎經(jīng)用藥較其他醫(yī)家明顯;張石頑、尤在涇重視脾腎，強(qiáng)調(diào)治脾不忘補(bǔ)腎，補(bǔ)腎扶脾，補(bǔ)腎之中不脫扶脾，壯脾之中不忘養(yǎng)腎。清代早期醫(yī)家重視培補(bǔ)中氣，調(diào)治脾胃，兼顧肺心，不忘腎經(jīng)，歸經(jīng)用藥兼收并蓄，既不失之于薄，亦不失之于厚，斡旋其中，更毗鄰清代中后期。

總之，方劑計量學(xué)較之傳統(tǒng)研究方法更加客觀、具體、細(xì)致，更能發(fā)現(xiàn)深層次的問題?！胺揭灶惥?，人以群分”，明清時期醫(yī)家臨證高度遵循辨證論治理論，擇藥組方法度。清代早期醫(yī)家既無明顯的用藥慣性，也沒有嚴(yán)格意義上的承襲脈絡(luò)，尚處于明代向清代轉(zhuǎn)變的過渡時期。