孟以秀 趙 霞

近年來孕婦發(fā)生胎膜早破的比例日益升高，尤其是未足月胎膜早破。本文未足月胎膜早破指妊娠未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前破裂參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]，是妊娠較為嚴(yán)重并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦感染率及圍生兒病死率均有增加。本病是多因素結(jié)果，目前治療雖有進(jìn)展，但無理想方法，因此及早診斷和有效治療極其重要。本文回顧性分析了226例未足月胎膜早破不同時間就診的妊娠結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月至2009年1月期間重慶市開縣人民醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的孕28～36+6周胎膜早破孕產(chǎn)婦226例，平均孕周34s周，平均年齡26.3歲，其中初產(chǎn)婦100例，經(jīng)產(chǎn)婦120例，雙胎6例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

無癥狀的宮內(nèi)感染包括：紅細(xì)胞沉積率升高＞60mm/h；孕婦外周血白細(xì)胞計數(shù)≥15×109/L，C反應(yīng)蛋白高于正常20%以上，羊水革蘭染色陽性，羊水葡萄糖濃度低；無負(fù)荷試驗無反應(yīng)，胎兒生物物理監(jiān)測低評分；胎心率＞160/min；S/D比值超過正常的15%[1]。新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)為，生后6～12h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，不久出現(xiàn)青紫和呼吸衰竭。

1.3 分組

在診斷PPROM同時根據(jù)妊娠過程及B超核實孕周。根據(jù)PPROM發(fā)生后就診時間的不同分為3組：A組為破膜后時間＜2h就診者，共100例；B組為破膜后≥2h，但＜12h就診者，共98例；C組為破膜后≥12h就診者共28例。3組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次及胎膜早破時的孕周比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1。

表1 3組孕婦的臨床特征

1.4 處理方法

所有孕婦入院后即予臥床休息，抬高臀部，常規(guī)胎心監(jiān)護，孕婦吸氧0.5h，3次/d，就診時有感染征象者立即給抗生素抗感染。無明顯感染征象而破膜時間≥12h者，給予青霉素320萬U，2次/d靜脈滴注（青霉素過敏者改用螺旋霉素0.2g，3次/d，口服）預(yù)防感染，同時給予地塞米松10mg，1次/d，肌內(nèi)注射促胎肺成熟；對孕周＜35周者入院后給25%硫酸鎂30～60mL/d靜脈滴注抑制宮縮，同時加強會陰護理，預(yù)防外源性細(xì)菌感染。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

組間比較采用t檢驗，率采用χ2檢驗，所有數(shù)據(jù)均使用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包處理。

2 結(jié) 果

2.1 孕母結(jié)局

孕婦宮內(nèi)感染產(chǎn)生率、產(chǎn)褥感染發(fā)生發(fā)生率A、B組間比較，差異均無顯著性（P＞0.05），但A、B組分別與C組比較，差異有顯著性（P＜0.05）；3組產(chǎn)婦在分娩方式上比較，差異無顯著性（P＞0.05），見表2。

表2 3組產(chǎn)婦的臨床結(jié)果

2.2 圍生兒結(jié)局

3組中圍生兒出生平均體質(zhì)量比較，差異無顯著性（P＞0.05），NRDS發(fā)生率A組分別與B、C組比較，差異有顯著性（P＜0.05），但B、C組間比較，差異無顯著性（P＞0.05）。圍生兒死亡發(fā)生率A組與B、C組比較，差異有顯著性（P＜0.05），但B、C組間比較，差異無顯著性（P＞0.05）。新生兒感染發(fā)生率A組、B組間比較，差異無顯著性（P＞0.05），但A、B組分別與C組比較，差異有顯著性（P＜0.05），見表3。

表3 3組圍生兒結(jié)局

3 討 論

PPROM與感染、宮頸功能不全、宮內(nèi)壓升高等諸多因素有關(guān)；發(fā)生胎膜早破后陰道內(nèi)的病原微生物易上行感染，感染程度與破膜時間有關(guān)，破膜后超過24h感染率增加5～10倍[2]。PPROM常規(guī)使用抗生素可減少孕婦和新生兒感染發(fā)生率。本研究顯示，孕婦就診時間是影響妊娠結(jié)局的重要因素，PPROM發(fā)生12h內(nèi)就診，尤其是2h內(nèi)就診，其孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染發(fā)生率，圍生兒NRDS、死亡及感染發(fā)生率均明顯降低。發(fā)生PPROM后，由于胎兒相對較小，骨盆寬大，由于重力作用易發(fā)生臍帶脫垂，另外隨著羊水減少，胎盤臍帶易受壓影響胎兒的血液循環(huán)，導(dǎo)致缺氧，圍生兒并發(fā)癥相應(yīng)增加。所以胎膜早破后應(yīng)臀高位臥床休息，保持外陰清潔，使用消毒會陰墊，并能適時預(yù)防性地使用抗生素，可減少宮內(nèi)感染的發(fā)生率；同時住院后能密切觀察病情，使一些隱匿性宮內(nèi)感染得以診斷和及時處理，減少新生兒感染及產(chǎn)褥感染率。

眾所周知，早產(chǎn)兒死亡的主要原因為NRDS，故PPROM尤其是孕周＜32周孕婦的治療關(guān)鍵，是盡可能延長孕周，促胎肺成熟。糖皮質(zhì)激素和抗生素的使用可改善PPROM母兒預(yù)后，宮縮抑制劑的使用則給上述治療提供了機會[3]。本組資料顯示PPROM發(fā)生2h內(nèi)就診者，對破口小、流液小的孕婦，通過給予預(yù)防性應(yīng)用宮縮抑制劑，相應(yīng)地延長了孕齡，使糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的療效得到保證，提高了早產(chǎn)兒生存率，特別是34～36孕周胎膜早破性早產(chǎn)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前使用唐皮質(zhì)激素干預(yù)能顯著改善新生兒結(jié)局[4]。而破膜時間≥2h，尤其≥12h者，一部分由于入院時產(chǎn)程已發(fā)動，一部分由于發(fā)生宮內(nèi)感染等，不能有效地延長孕齡，從而使NRDS發(fā)生率明顯增高，圍生兒病死率也相應(yīng)增高。

發(fā)生PPROM后在保證母兒無感染的情況下，盡量延長孕周，可改善預(yù)后。我們的原則是發(fā)生PPROM時，如妊娠已達(dá)到36周，可在預(yù)防性抗感染和促胎肺成熟的情況下，及時給予終止妊娠；如妊娠＜32周，沒有出現(xiàn)宮內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，給予積極保胎期待治療，但往往因住院時間長，患者拒絕保胎治療，新生兒的結(jié)局不理想；對于孕32～34周者，可行羊水檢查了解胎兒成熟度，如證實胎兒肺已成熟時即可終止妊娠；如就診時或期待過程中出現(xiàn)宮內(nèi)感染、臍帶脫垂、胎兒窘迫及產(chǎn)程發(fā)動無法抑制時，不論孕周大小，均應(yīng)盡快終止妊娠。

總之，發(fā)生PPROM后需及早就診，尤其應(yīng)爭取在2h內(nèi)就診，及時處理，可以減少孕產(chǎn)婦感染及圍生兒病死率。同時對于廣大的農(nóng)村孕婦應(yīng)做孕期宣教工作，盡量減少胎膜早破的發(fā)生。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:146.

[2] 李瑋,漆洪波.未足月胎膜早破的研究進(jìn)展[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(1):57-58.

[3] 朱潔萍,戴鐘英.未足月胎膜早破的宮縮抑制劑治療[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2001,17(1):13.

[4] 段瑞岐,曾蔚越.286例胎膜早破性早產(chǎn)新生兒結(jié)局的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,2(1):115-117.