劉亦白

胰腺癌是胰腺最常見的腫瘤，其發(fā)病率近年來明顯上升，且預后差，臨床確診時大多數(shù)已有局部侵犯或遠處轉(zhuǎn)移，僅5%～22%可手術切除。因此，早期發(fā)現(xiàn)并正確分期對胰腺癌的診斷和治療具有非常重要的意義。本文分析了經(jīng)病理證實的45例胰腺癌和同期12例腫塊性胰腺炎、6例胰島細胞瘤的螺旋CT表現(xiàn)，并運用容積顯示技術（VR）評價胰腺癌與其周圍血管的關系，探討多層螺旋CT（MSCT）對胰腺癌的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)手術病理證實的胰腺腫塊63例，其中45例胰腺癌、12例腫塊性胰腺炎和6例胰島細胞瘤。胰腺癌：45例胰腺癌中，男32例，女13例，年齡范圍40～71歲，中位年齡54歲，臨床表現(xiàn)上有上腹部不適和腹背部疼痛41例，黃疸32例，明顯消瘦13例，腹部捫及腫塊8例。腫塊性胰腺炎：12例中男8例，女4例，年齡范圍24～71歲，中位年齡46歲，5例有明確急性胰腺炎病史，2例有嗜酒史，臨床表現(xiàn)上有間歇性上腹部不適或腹背部疼痛9例，黃疸5例，發(fā)熱、上腹壓痛2例。胰島細胞瘤：6例中男4例，女2例，年齡范圍21～61歲，中位年齡43歲，無功能性胰島細胞瘤4例，胰島素瘤2例。

1.2 檢查方法

檢查前患者禁食4～6h，掃描前30min口服水或1%對比劑500～800mL，掃描前再口服100mL，充盈胃腸道。使用GE（Highspeed Plus 4）多層螺旋CT設備，管電壓120kV，管電流250mA，層厚3mm，重建間隔3或5mm，掃描范圍為膈頂至髂棘水平。先進行平掃，然后使用非離子對比劑（碘海醇）經(jīng)肘前靜脈以3mL/s的速度團注，與注射對比劑25、45、65s分別進行動脈期、胰腺期、門靜脈期掃描。

1.3 圖像分析和圖像后處理

于腫瘤的中心層面測量各期的CT值，選用直徑為5～10mm的感興趣區(qū)，測量時應注意測量層面相對固定并避開胰腺壞死、液化、鈣化區(qū)。并測量同期正常胰腺的CT值，計算病灶與正常胰腺組織的差值。

用VR技術對原始數(shù)據(jù)進行二次重建，層厚3mm，重建間隔1.5mm，顯示腫瘤與周圍血管的三維關系。

由兩名研究方向為腹部的影像主治醫(yī)師對CT圖像進行描述，如出現(xiàn)異議請示上級醫(yī)師解決。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS11.0進行統(tǒng)計學處理，對3組病變病灶在掃描各期病灶的CT值采用均數(shù)±標準差來表示，對3組病變CT值在掃描各期的比較采用方差分析，校驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 胰腺癌、腫塊性胰腺炎、胰島細胞瘤3組病變在掃描各期病灶的CT值的比較，見表1。

表1 3組病變在掃描各期病灶的CT值的比較

由表1可知，3組病變在掃描各期病灶的CT值的比較均存在顯著性差異，另通過與正常胰腺各期CT值相比較可知，腫塊性胰腺炎與正常胰腺強化方式相似；胰腺癌在各期CT值均低于正常胰腺，在胰腺期，腫瘤與正常胰腺的差值最大；胰島細胞瘤在各期強化最為明顯，其強化值在動脈期最大。

2.2 胰腺癌的螺旋CT征象

45例胰腺癌中，腫瘤位于胰頭部31例，胰體部9例，胰尾部5例。平掃腫瘤呈等密度26例，稍低或低密度19例，1例見散在點狀鈣化。三期掃描的動脈期腫瘤無明顯強化，胰腺期呈明顯低密度，與正常胰腺對比強烈，門靜脈期腫瘤稍有強化，呈相對低密度，與正常胰腺對比不如胰腺期明顯。間接征象包括胰腺形態(tài)的改變，膽總管、肝內(nèi)外膽管、胰管擴張，膽囊增大，肝臟、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，胰周血管侵犯等。

2.3 VR對胰周血管的評價

用VR技術對原始數(shù)據(jù)進行二次重建，直觀顯示胰腺癌與胰周血管的關系，明確胰周血管有無受累及受累的長度。本組胰腺癌患者中，VR重建結(jié)合橫斷位圖像共檢出91支受累血管，對7例無胰周血管受累及鄰近、遠處轉(zhuǎn)移的患者做出可切除性評價，術中觀察，靶血管無一受累。

3 討 論

3.1 多層螺旋CT在胰腺癌診斷中的價值

MSCT具有容積掃描、掃描速度快、掃描時間窗窄、腸道運動偽影對圖像干擾少、薄層重建任意層面圖像的特點[1]，能對胰腺進行準確的多期掃描，降低了部分容積效應，提高了空間分辨力，已成為胰腺癌檢出的重要手段。胰腺癌的診斷基礎是密度和胰腺形態(tài)的改變，平掃時，腫瘤多呈等密度或稍低密度。胰腺癌多為少血供無包膜腫瘤，而正常胰腺血供豐富，因此，最大程度地顯示胰腺與腫瘤強化的差異是CT診斷胰腺癌的關鍵。在胰腺多期掃描過程中，動脈期腫瘤呈等或低密度改變，可以明確腫瘤與動脈血管的關系，胰腺期腫瘤與胰腺對比最為明顯，門靜脈期腫瘤輕度強化，呈相對低密度。胰腺癌在多期掃描不同期相有不同表現(xiàn)，因此，MSCT多期掃描有利于胰腺癌的檢出[2]。

較大的胰腺癌可使胰腺形態(tài)改變，胰腺體積局部增大，鉤突圓鈍或失去正常形態(tài)。由于胰腺癌具有圍管性浸潤生長的生物學特性，腫塊生長可阻塞膽汁和胰液的回流，引起膽管或胰管的擴張，典型的出現(xiàn)“雙管征”表現(xiàn)。由于腫瘤多無包膜，向周圍侵犯，使腫瘤周圍脂肪間隙模糊、消失，還可出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟轉(zhuǎn)移等其他征象。

3.2 多層螺旋CT在胰腺癌鑒別診斷中的價值

胰腺癌與腫塊性胰腺炎的鑒別診斷一直是臨床難以解決的難題，腫塊性胰腺炎是慢性胰腺炎中的一種特殊類型，因炎癥遷延不愈，胰腺實質(zhì)被破壞，小葉間或胰管周圍纖維組織增生和慢性炎性細胞浸潤而形成炎性腫塊，以胰頭部多見。我們認為以下幾點有助于鑒別：①從表1可以看出，腫塊性胰腺炎在多期掃描的各期相與正常胰腺強化方式相近似，而胰腺癌在多期掃描過程中，動脈期腫瘤呈等或低密度改變，胰腺期腫瘤與胰腺對比最為明顯，門靜脈期腫瘤輕度強化，呈相對低密度（圖1）。通過多期掃描可以鑒別胰腺癌與腫塊性胰腺炎；②腫塊性胰腺炎的病因以膽源性為主，常合并膽道系統(tǒng)炎癥或結(jié)石；③胰管擴張：胰腺癌多為腫塊遠側(cè)胰管擴張，多為串珠狀，而腫塊性胰腺炎因胰腺纖維化改變并牽拉胰管導致胰管擴張多不規(guī)則，擴張的胰管可穿過腫塊；④胰腺癌周圍可有淋巴結(jié)和鄰近器官轉(zhuǎn)移，累及胰周血管，腫塊性胰腺炎多無上述表現(xiàn)；⑤腫瘤標志物的檢測亦有助于明確診斷，CA19-9和CEA的檢測對胰腺癌有較高的敏感性和特異性[3]。

圖1 胰頭癌患者動脈期、胰腺期、門脈期圖像，胰腺期腫瘤與胰腺對比強烈，易于腫瘤檢出和診斷

胰島細胞瘤分為功能性和無功能性兩類，功能性胰島細胞瘤根據(jù)臨床表現(xiàn)和內(nèi)分泌檢查，診斷一般不難。無功能性胰島細胞瘤常無臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時體積多較大，并常有鈣化，根據(jù)多期掃描強化特點，可與胰腺癌鑒別。由表1可以看出，在多期掃描的動脈期胰島細胞瘤明顯強化，與正常胰腺對比強烈，在胰腺期和門靜脈期，由于胰腺強化顯著，腫瘤與正常胰腺的對比減弱，這與胰腺癌在胰腺期與正常胰腺對比強烈的強化特點是不同的。

圖2 胰體尾癌VR圖像，脾動脈兩處受侵、狹窄

3.3 多層螺旋CT對胰腺癌胰周血管侵犯評估的價值

胰腺癌不可切除的因素包括胰周侵犯、血管受累、腹腔種植、淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移。在沒有遠處轉(zhuǎn)移的情況下胰周血管受累與否和受侵程度是決定可切除性的重要因素，未包繞主要血管和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤，術后5年生存率達30%～50%[4]。因此，正確評估胰周血管受累與否和受侵程度對胰腺癌的治療具有重大意義。

VR技術是較高形式的三維重建技術，它是投影線通過容積數(shù)據(jù)對掃描容積內(nèi)全部像素總和的影像顯示，能真實的掃描容積內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)情況[5]。VR技術成像時，通過調(diào)節(jié)窗寬、窗位、亮度及透明度，可顯示掃描容積內(nèi)的不同組織結(jié)構(gòu)，結(jié)合對不同組織結(jié)構(gòu)的色彩編碼，可顯示胰腺實質(zhì)、腫瘤、胰周血管的三維空間結(jié)構(gòu)，給觀察者以較強的立體感。血管受累的主要CT征象為血管周圍脂肪間隙消失，血管為腫瘤包埋，血管腔變細、狹窄（圖2），管壁增厚、僵直，血管邊緣不光整，中斷，被腫瘤推移等。

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