劉際童

（湖南省人民醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410005）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種快捷、微創(chuàng)的手術(shù)方法，因其腹壁創(chuàng)傷小，大大降低了切口疼痛，在臨床上已廣泛應(yīng)用。然而，患者術(shù)后仍有右上腹疼痛，并向肩背部放射，使微創(chuàng)手術(shù)不能實(shí)現(xiàn)微痛[1]。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥。起效快、作用時(shí)間長、毒性低、效果確切。筆者對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔及切口內(nèi)噴灑羅哌卡因的療效及可行性進(jìn)行觀察臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇

2008年1月～2008年12月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者80例，其中男性56例，女性24例；年齡28～84歲。膽囊結(jié)石30例、膽囊息肉34例、膽囊炎16例，排除慢性疼痛、酒精和阿片類藥物依賴史、近期內(nèi)非類固醇抗炎藥服用史。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。每組40例，兩組患者在年齡、體重、氣腹和麻醉時(shí)間上無差異（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥100 mg、阿托品 0.5 mg。采用丙泊酚 2～2.25 mg/kg、芬太尼3μg/kg、維庫溴胺0.07～0.15 mg/kg誘導(dǎo)，術(shù)中異氟醚吸入及丙泊酚靜脈維持麻醉，不再追加芬太尼。實(shí)驗(yàn)組患者行膽囊切除術(shù)前，先向膽囊表面噴灑0.5%耐樂品6 mL，術(shù)畢（拔出穿孔器之前）再向膽囊床及肝膈間隙噴灑羅哌卡因藥液12 mL，縫合腹壁切口前，向每個(gè)切口局部注藥4 mL。對(duì)照組為空白對(duì)照。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膽-心反射 記錄手術(shù)麻醉時(shí)間及術(shù)中膽-心反射發(fā)生情況，心率＜40次/min為陽性。

1.3.2 陣痛評(píng)分 在麻醉清醒后0、2、6、12和24 h行視覺模擬評(píng)分（visual analog sca1e，VAS）[2]，觀察術(shù)后患者右上腹、右肩背疼痛及腹壁切口疼痛情況。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察惡心、嘔吐、瘙癢、眩暈及呼吸抑制（血氧飽和度＜90%為標(biāo)準(zhǔn)）等副作用。觀察患者術(shù)后切口是否有延期愈合。術(shù)后7 d行肝膽B(tài)超檢查，觀察膈下及膽囊床是否有包裹性積液形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料采用成組設(shè)計(jì)的兩大樣本均數(shù)比較的u檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用四格表資料的檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中膽心反射發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組無膽-心反射發(fā)生，對(duì)照組發(fā)生8例（20%），兩組間有明顯差異（P＜0.05）。

2.2 結(jié)果

對(duì)照組比實(shí)驗(yàn)組患者右上腹、右肩背疼痛及腹壁切口疼痛VAS評(píng)分，在術(shù)后12 h內(nèi)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)顯著降低（P＜0.05），而 12～24 h時(shí) VAS評(píng)分無差異（P ＞0.05），見表 1。

表1 兩組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 （）

表1 兩組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 （）

注：?與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 0 h 2 h 6 h 12 h 24 h實(shí)驗(yàn)組 2.2±1.5? 3.4±1.6? 3.8±1.2? 2.3±1.0? 1.2±0.3對(duì)照組 5.3±1.8 6.2±1.7 6.5±1.3 4.3±1.1 1.4±0.6

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組組患者均例呼吸抑制發(fā)生率，惡心、嘔吐、瘙癢和眩暈的發(fā)生率無差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后疼痛主要由手術(shù)穿刺孔、內(nèi)臟疼痛以及腹腔殘留二氧化碳所致。雖然腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院天數(shù)短的優(yōu)點(diǎn)，但由于患者術(shù)后疼痛，限制其作為一種門診手術(shù)推廣應(yīng)用，要求住院觀察[1]。

羅哌卡因是第一個(gè)純左旋長效酰胺類局部麻醉藥，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，在高濃度時(shí)可提供可靠的麻醉及良好的肌肉松馳作用；在低濃度時(shí)表現(xiàn)出獨(dú)特的感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯現(xiàn)象，這使得它適合用于術(shù)后和其他急性疼痛治療，在無進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況下，可提供良好的鎮(zhèn)痛。如果和阿片類藥聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于鎮(zhèn)痛可以起到協(xié)同作用，減少不必要的鎮(zhèn)靜，而且減少阿片類藥的應(yīng)用，可以避免可能出現(xiàn)的阿片類藥相關(guān)的不良反應(yīng)[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后腹腔及手術(shù)切口噴灑長效局部麻醉藥行術(shù)后鎮(zhèn)痛，使其作為門診手術(shù)成為可能。羅哌卡因小劑量時(shí)則產(chǎn)生感覺阻滯（鎮(zhèn)痛），僅伴有局限的非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯[4]。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)前向膽囊表面噴注羅哌卡因，可有效地抑制術(shù)中膽心反射的發(fā)生、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；本研究通過腹腔內(nèi)噴灑及腹壁切口局部浸潤耐樂品，可有效地抑制術(shù)后腹腔及切口疼痛，對(duì)切口及內(nèi)臟牽涉痛均收到較好的效果，且方法簡單,易于實(shí)施。本試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)局部麻醉藥中毒癥狀，切口局部浸潤麻醉并未對(duì)切口的愈合造成不良影響，而腹腔內(nèi)注藥也未在局部形成包裹性積液，未見低血壓、惡心、嘔吐、頭痛、高血壓、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)。

總之，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前、后噴灑羅哌卡因是一項(xiàng)簡單、安全、有效的止痛措施，可用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)疼痛的防治。

[1]嵇 武,李 寧,黎介壽.門診腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)狀及展望[J].中國實(shí)用外科雜志,2008,(1):69-72.

[1]JI W,LI N,LI JS.Laparoscopic choLecys-tectomy at outdoor department in the present,and future[J].Chinese JournaL of PracticaL Surgery,2008,28(01):69-72.Chinese

[2]李 季,王明安.羅哌卡因、布比卡因用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2001,11(9):98-98,100.

[2]LI J,WANG MA.The cLinic study of analgesic effect of ropivacaine and bupivacaine post cesarean section[J].China JournaL of Modern Medicine,2001,11(09):98-98,100.Chinese

[3]李 鋒,黃中華,朱蔚琳.耐樂品硬膜外阻滯在腰椎間盤鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(9):1310-1311.

[3]LI F,HUANG ZH,ZHU WL.Effect of epiduraL anesthesia on microscopic discectomy use naropin [J].Modern Medicine&HeaLth,2008,24(9):1310-1311.Chinese

[4]GULER G,AKSU R,DOGRU K,et al.Comparison of 3 doses of ropivacaine for epidural anesthesia in transurethral surgery[J].Saudi Med J,2009,30(1):67-71.