黃永棟，蔣衛(wèi)平，羅宇文

（廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 骨二科，廣西 南寧 530031）

開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折脫位多為高能量暴力所致，不僅存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，還伴有嚴(yán)重的軟骨、韌帶肌腱及踝周軟組織損傷，致使踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，同時(shí)因傷口污染，感染機(jī)率增大，臨床治療困難[1]。2000年4月～2007年3月，我院采用急診一期切開(kāi)復(fù)位固定，修復(fù)重建41例開(kāi)放性踝關(guān)節(jié)骨折及脫位患者，療效滿意。報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組41例，男性25例，女性16例；年齡23～69歲，平均38.5歲。致傷原因：車禍傷18例，高處墜落傷15例，重物砸傷5例，機(jī)器絞扎傷3例。創(chuàng)口長(zhǎng)4～15 cm，創(chuàng)面中、重度污染。均為單側(cè)新鮮骨折伴脫位，左側(cè)18例，右側(cè)23例。其中，雙踝骨折25例，三踝骨折16例。傷口在踝內(nèi)側(cè)17例，外側(cè)24例。按Gustilo改良分度[2]：Ⅰ度4例；Ⅱ度21例；ⅢA度9例；ⅢB度5例，伴有局部皮膚缺損；ⅢC度2例，伴脛前動(dòng)脈斷裂。除5例直接暴力致骨折外，其余36例根據(jù)Lauge-Hansen分型[3]：旋后內(nèi)收損傷6例，旋后外旋損傷15例，旋前外旋損傷10例，旋前外展損傷5例。X線片檢查：距骨完全脫位，其中前移21例，內(nèi)移13例，外移7例。16例三踝骨折患者中有11例行螺旋三維CT重建示后踝骨折偏內(nèi)側(cè)3例，偏外側(cè)8例，其中3例累及脛骨下端腓切跡。合并其他部位骨折5例，血?dú)庑?例，腹腔臟器損傷2例，腦挫裂傷3例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～8 h。

1.2 手術(shù)方法

入院后立即靜脈滴注廣譜抗生素，對(duì)合并有危及生命合并癥的3例患者，請(qǐng)?？萍痹\手術(shù)治療，踝部傷口先行清創(chuàng)、復(fù)位、置引流、間斷縫合關(guān)閉傷口、克氏針簡(jiǎn)單固定或石膏外固定，待生命征穩(wěn)定后，再二期手術(shù)內(nèi)固定。其余38例患者于持續(xù)硬膜外麻醉下急診手術(shù)，不使用止血帶，術(shù)野皮膚及創(chuàng)口嚴(yán)格清洗、消毒，止血，徹底清創(chuàng)后再次用稀釋碘伏和生理鹽水反復(fù)沖洗，嚴(yán)重污染的游離大塊碎骨片清創(chuàng)后應(yīng)用碘伏原液浸泡5 min，生理鹽水沖凈原位復(fù)回。根據(jù)損傷機(jī)制的不同選擇復(fù)位順序，完成解剖復(fù)位，并予克氏針、螺釘或鋼鈑固定。本組3例后踝骨塊小于關(guān)節(jié)面25%的患者，在內(nèi)、外踝骨折復(fù)位固定后，C臂透視見(jiàn)后踝小骨塊復(fù)位良好，未做后踝固定。其余13例后踝骨塊超過(guò)關(guān)節(jié)面25%的患者，行切開(kāi)復(fù)位﹑內(nèi)固定，切口根據(jù)傷口位置及后踝骨塊位置偏向而定。對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端由踝內(nèi)側(cè)傷口哆出并且伴有下脛腓聯(lián)合分離者，將后踝骨塊游離，直視下完成后踝骨折復(fù)位、固定。然后，將脛距關(guān)節(jié)復(fù)位，再根據(jù)具體的骨折類型及粉碎程度處理內(nèi)﹑外踝骨折。外踝骨折采用重建鋼板（9例）或1/3管形鋼板（7例），克氏針張力帶鋼絲固定（25例）；內(nèi)踝采用螺釘或空心釘固定。粉碎性骨折缺損區(qū)取自體髂骨植骨（3例），植骨量以缺損區(qū)填充完整并夯實(shí)為限。術(shù)中作Cotton試驗(yàn)，若示下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，維持踝關(guān)節(jié)背伸10°，在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3 cm處，平行于關(guān)節(jié)面并由后外向前內(nèi)成30°鉆透腓骨、脛骨外側(cè)皮質(zhì)，測(cè)深，攻絲，擰入全螺紋皮質(zhì)骨螺釘（6例）。修補(bǔ)踝周韌帶，如脛距關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)，采用2枚克氏針固定脛距關(guān)節(jié)，以達(dá)到術(shù)后即刻穩(wěn)定（5例）?！癈”型臂X線機(jī)檢查踝關(guān)節(jié)復(fù)位、固定情況。留置引流管1～2條，關(guān)閉切口。皮膚缺損無(wú)法縫合者，二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移（2例）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)癥輸血、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持，圍手術(shù)期廣譜或根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果，采用敏感抗生素預(yù)防或控制感染，使用布朗架或骨科床抬高患肢，引流量＜20 mL/d時(shí)拔除引流管。術(shù)后第二天開(kāi)始行患肢肌肉收縮鍛煉；2周后（脛距關(guān)節(jié)克氏針固定者需6周拔除后）行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)相結(jié)合的適量背伸、屈曲及內(nèi)、外旋功能鍛煉，雙拐保護(hù)下不負(fù)重行走練習(xí)；8周開(kāi)始輕負(fù)重練習(xí)；12周棄拐負(fù)重行走。每隔1～2個(gè)月復(fù)查X線片，觀察骨折對(duì)位及愈合情況。

2 結(jié)果

附圖 患者，女，43歲，右踝開(kāi)放性骨折脫位X線片

本組手術(shù)時(shí)間90～240 min，平均145 min。出血量200～700 mL，平均430 mL。5例術(shù)后傷口淺表感染，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈；3例傷口皮緣壞死及2例皮膚缺損無(wú)法縫合者，行二期植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移；其余傷口均Ⅰ期愈合。術(shù)后3～6個(gè)月骨折愈合。所有病例均獲隨訪，平均18.7（12～36）個(gè)月。所有患者均于術(shù)后1年完整取出內(nèi)固定。4例患者活動(dòng)范圍輕度受限，2例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。其余患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍背伸21.3～25.8°，屈曲35.8～43.5°。按照美國(guó)足踝外科評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)定療效：優(yōu)24例，良11例，可4例，差2例。優(yōu)良率85.4%（附圖）。

3 討論

3.1 創(chuàng)面處理

應(yīng)用大量生理鹽水、雙氧水、1‰新潔爾滅對(duì)傷口反復(fù)沖洗及徹底清創(chuàng)、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌規(guī)范、早期應(yīng)用有效抗生素，同時(shí)留置引流管充分引流是本組病例術(shù)后無(wú)深部感染的主要因素。足踝部皮下組織菲薄，創(chuàng)傷后易發(fā)生皮下積血及皮膚壞死，筆者應(yīng)用以下措施較好地保護(hù)了皮膚的活力：①術(shù)中盡可能不用止血帶以減少反應(yīng)性充血及缺氧腫脹導(dǎo)致的傷口張力增大、皮膚缺血性壞死；②盡量保留挫傷皮膚關(guān)閉傷口，即使術(shù)后部分壞死二期清創(chuàng)；③需擴(kuò)創(chuàng)時(shí)，盡量沿原傷口弧形延長(zhǎng)切開(kāi)，避免切口與傷口交叉而引起交角處皮膚發(fā)生壞死[5]；④盡量將皮膚、筋膜及骨膜層整體剝離暴露骨折端，以最大限度保存皮膚血運(yùn)；⑤對(duì)合并有顱腦、胸腹聯(lián)合傷無(wú)法急診行骨折內(nèi)固定手術(shù)者，清創(chuàng)后應(yīng)用克氏針暫時(shí)固定并關(guān)閉傷口，可防止傷口皮膚攣縮及骨折再移位壓迫致皮膚壞死，利于二期手術(shù)進(jìn)行；⑥對(duì)皮膚張力大的縫合傷口，用尖刀多點(diǎn)戳洞減壓，有利于消腫及傷口愈合。本組應(yīng)用此法減壓傷口15例，即利于縫合又利于引流，未出現(xiàn)皮膚壞死病例。

3.2 踝關(guān)節(jié)骨折的治療要點(diǎn)及復(fù)位固定順序

踝關(guān)節(jié)骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位的好壞決定著功能恢復(fù)的優(yōu)劣。術(shù)中需徹底清除骨折斷端間隙的軟組織，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)微小游離碎骨片及關(guān)節(jié)軟骨，修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)面軟骨，附帶較大關(guān)節(jié)軟骨面的骨塊需保留，復(fù)位后使用可吸收螺釘固定。要特別注意內(nèi)固定螺釘要植于“安全區(qū)”[6]，以避免影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。恢復(fù)踝穴的解剖關(guān)系，保持內(nèi)、外踝正常生理坡度和關(guān)節(jié)面的光整，以適應(yīng)距骨后上窄、前下寬的解剖形態(tài)，盡量避免或減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。外踝是治療踝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵，實(shí)驗(yàn)和臨床證明，距骨的移位緊隨外踝，即外踝向外移位，距骨也隨之移位，外踝如能解剖復(fù)位，距骨也隨之達(dá)到解剖復(fù)位，故在治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位時(shí)，應(yīng)盡量使外踝解剖復(fù)位[7]。根據(jù)損傷機(jī)制的不同選擇復(fù)位順序，旋前外旋、旋前外展、旋后外旋型骨折，均為向外側(cè)的移位、不穩(wěn)定，整復(fù)遵循外踝-下脛腓關(guān)節(jié)或后踝-距骨-內(nèi)踝的復(fù)位順序。旋后內(nèi)收型骨折為向內(nèi)側(cè)的移位、不穩(wěn)定，整復(fù)遵循內(nèi)踝-距骨-外踝復(fù)位順序。遇到外踝為嚴(yán)重粉碎性骨折的特殊情況時(shí)，先行外踝骨折的精確復(fù)位十分困難，可在整復(fù)脛距關(guān)節(jié)脫位后，先復(fù)位、固定內(nèi)踝，使距骨回納到踝穴內(nèi)，然后以距骨的外側(cè)關(guān)節(jié)面作為向?qū)?fù)位固定外踝，能起到事半功倍的效果。一般認(rèn)為，后踝骨折涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面25%以上并且移位大于2 mm時(shí)，需手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。切口應(yīng)視后踝骨折塊的位置采用后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切口。對(duì)脛骨遠(yuǎn)端由踝內(nèi)側(cè)傷口哆出的后踝骨折，使用脛骨遠(yuǎn)端脫出法[8]，可直視下復(fù)位及固定后踝，縮短手術(shù)時(shí)間。

3.3 踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維護(hù)

踝關(guān)節(jié)是高度適配的屈戌關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性主要由3個(gè)復(fù)合體共同維持：①內(nèi)側(cè)復(fù)合體，包括內(nèi)踝、距骨內(nèi)側(cè)面及三角韌帶；②外側(cè)結(jié)構(gòu)，包括腓骨遠(yuǎn)端、距骨外側(cè)面及外側(cè)韌帶復(fù)合體。外踝在促進(jìn)后踝復(fù)位、維持距骨及下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定方面具有重要作用；③下脛腓聯(lián)合，包括下脛腓韌帶和骨間膜。當(dāng)踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重骨折及脫位時(shí)，維持其穩(wěn)定的3個(gè)結(jié)構(gòu)同時(shí)被破壞，其穩(wěn)定性完全喪失。骨折脫位后復(fù)位固定的好壞及軟組織損傷修復(fù)結(jié)果，直接影響著術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性。嚴(yán)重?fù)p傷的踝關(guān)節(jié)骨折脫位，術(shù)前影像學(xué)檢查較難顯示軟組織損傷情況，術(shù)中恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)后，踝關(guān)節(jié)仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)檢查維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的3個(gè)復(fù)合體及關(guān)節(jié)囊等重要腱性組織的損傷程度。有學(xué)者[9]強(qiáng)調(diào)，需縫合修補(bǔ)撕裂的踝周韌帶，以避免術(shù)后產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)。尹慶偉等[10]采用2枚克氏針固定脛距關(guān)節(jié)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，替代踝周韌帶縫合修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后4周拔除克氏針，讓損傷斷裂的韌帶通過(guò)瘢痕黏連愈合重建其穩(wěn)定性，隨訪效果良好。筆者采用此法固定5例，并于術(shù)后6周拔針，隨訪未出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)相關(guān)并發(fā)癥。

3.4 固定下脛腓關(guān)節(jié)的指征及要點(diǎn)

下脛腓關(guān)節(jié)是個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，腓骨承擔(dān)17%的軸向負(fù)荷，下脛腓關(guān)節(jié)松動(dòng)將引起踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)并發(fā)癥，而固定過(guò)度將影響腓骨生理微動(dòng)，引發(fā)背伸及屈曲受限，導(dǎo)致負(fù)重后螺釘折斷或慢性踝關(guān)節(jié)疼痛。故在踝關(guān)節(jié)骨折脫位的治療中，是否需固定下脛腓關(guān)節(jié)來(lái)維持踝穴完整性和穩(wěn)定性一直存在爭(zhēng)議。臨床上固定下脛腓聯(lián)合的指征[11]：①內(nèi)踝三角韌帶損傷，腓骨骨折高于踝關(guān)節(jié)水平間隙上方3 cm；②下脛腓聯(lián)合損傷合并腓骨近端骨折；③陳舊的下脛腓骨折。在踝部骨折復(fù)位固定及下脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位后，筆者以Cotton試驗(yàn)檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，若示下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，則行下脛腓聯(lián)合固定。有學(xué)者認(rèn)為，采用拉力螺釘加壓固定下脛腓關(guān)節(jié)會(huì)影響術(shù)后踝關(guān)節(jié)的背伸運(yùn)動(dòng)[12]。筆者認(rèn)為，應(yīng)根據(jù)術(shù)前下脛腓關(guān)節(jié)損傷程度和術(shù)中固定的可靠性來(lái)選擇不同的螺釘。對(duì)于下脛腓關(guān)節(jié)輕、中度分離的年輕患者，應(yīng)用全螺紋螺釘固定即可。對(duì)于下脛腓關(guān)節(jié)Ⅲ度完全分離的老年骨質(zhì)疏松患者，單枚拉力螺釘固定后經(jīng)牽拉試驗(yàn)仍有分離傾向者，應(yīng)加用1枚螺釘平行固定。

解剖上，腓骨遠(yuǎn)端存在15°外翻角，下脛腓關(guān)節(jié)螺釘?shù)墓潭ㄆ矫鎽?yīng)在下脛腓關(guān)節(jié)近端2～4 cm，超過(guò)此范圍易引起外踝內(nèi)聚使踝穴變窄；擰入螺釘太靠近端，則可致腓骨外翻畸形并增加踝穴寬度。固定下脛腓關(guān)節(jié)時(shí)，保持踝關(guān)節(jié)背伸10～15°的范圍內(nèi)，可避免踝穴變窄致術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸受限。螺釘由遠(yuǎn)至近斜形擰入，使存在分力，可減少螺釘斷裂機(jī)會(huì)[13]。螺釘通過(guò)腓骨及脛骨外側(cè)并固定3個(gè)皮質(zhì)，并于術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重前常規(guī)取出，以避免斷釘[10]。本組患者出于經(jīng)濟(jì)考慮，1年才全部取釘，未發(fā)現(xiàn)有斷釘，可能與病例數(shù)不夠多有關(guān)。

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