陳耀輝，李根卡，彭偉秋

（廣西醫(yī)科大學第五臨床醫(yī)學院柳州市人民醫(yī)院 骨科，廣西 柳州 545006）

股骨粗隆間骨折是老年人常見損傷，保守治療病死率高（住院病死率達l0.5%），髖內(nèi)翻發(fā)生率也達46%[1]。老年患者常伴有多種內(nèi)科疾患和骨質(zhì)疏松，如不及時復(fù)位固定，采用保守治療，長期臥床易引起較多并發(fā)癥[2]。因此，早期內(nèi)固定手術(shù)治療是一種積極有效的手段。本文將就兩種常用的內(nèi)固定手術(shù)-解剖型鋼板和動力髖螺釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折的療效作一探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

147例病人均為2002年7月～2008年7月在我院骨科住院的股骨粗隆間骨折患者，均為新鮮閉合性骨折，受傷原因主要為跌傷和車禍。其中，解剖型鋼板組68例，男性41例，女性27例，年齡（67.29±6.74）歲，AO 分型[3]：A1 型 12 例，A2 型 37例，A3型19例；DSH組79例，男性45例，女性34例，年齡（63.68±15.60）歲，A1型 16例，A2型 42例，A3型21例。所有入組病例均除外：合并有嚴重的心腦血管疾病、糖尿病、急慢性炎癥性和免疫性疾病、惡性腫瘤者；嚴重的肝、腎功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者住院后均行患肢持續(xù)皮牽引或穿“丁”字鞋制動，同時積極治療內(nèi)科合并癥和其他部位損傷，明確是否有手術(shù)禁忌，評估手術(shù)耐受情況。手術(shù)多數(shù)在傷后7 d左右施行。術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素，采用連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)前在患側(cè)臀下墊小枕，傾斜15°。解剖型鋼板組：麻醉后仰臥于骨科牽引床上，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露骨折斷端，C臂透視下牽引復(fù)位。復(fù)位后，先通過解剖型鋼板將股骨頭頸的3枚松質(zhì)骨螺釘擰入，大、小粗隆粉碎骨塊通過解剖型鋼板其他孔，以不同角度用螺釘固定，再逐步擰人股骨干其他螺釘。DHS組：同法取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露骨折斷端，牽引復(fù)位，以135°定位器定位，于大轉(zhuǎn)子下方2～3 cm處向股骨頸方向打入一枚克氏針，導(dǎo)針深度應(yīng)達到股骨頭軟骨下骨質(zhì)。C臂透視定位，并測量深度，調(diào)整絞刀頭部長度，并按此長度鉆人股骨頸，絲錐攻絲擰人股骨頸螺釘，安置鋼板，擰入股骨干螺釘。最后，將連接部的加壓螺釘擰緊，大、小粗隆粉碎骨塊盡量復(fù)位。如內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，小粗隆骨塊以1個長拉力螺釘固定，大粗隆骨塊視骨折情況可用鋼絲、螺釘固定。兩組不同手術(shù)方法見圖1。

圖1 兩組不同手術(shù)方法

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后關(guān)閉切口后，常規(guī)留置引流管l～3 d，并記錄引流量。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、下肢血栓形成，并應(yīng)用鈣劑和促鈣吸收劑。術(shù)后24 h行股四頭肌收縮鍛煉。根據(jù)骨折類型及內(nèi)固定情況指導(dǎo)功能鍛煉。一般術(shù)后1周即可在床上行屈髖、屈膝，3周后可直腿抬高，6～8周后扶拐下地逐步負重行走，3個月后才可完全負重。粉碎嚴重者適當推遲負重時間。

1.2.3 觀察項目和方法 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后功能評分、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)。其中，術(shù)后功能評分按Harris評分標準[4]，優(yōu)：90～100分；良：8O～89分；中：7O～79分；差：7O分以下。術(shù)后并發(fā)癥是指術(shù)后傷口感染、肺部感染、深靜脈栓塞、髖內(nèi)翻、螺釘松動等。

1.2.4 隨訪 每周電話隨訪1次，每月門診隨訪1次，并行X線片復(fù)查。

1.2.5 隨訪終止 X線片示骨折完全愈合者，隨訪終止；股骨粗隆間骨折患者術(shù)后一旦發(fā)生失訪、非本次手術(shù)導(dǎo)致死亡者，終止隨訪。

1.3 統(tǒng)計學處理

用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，在檢驗水準α=0.05的基礎(chǔ)上，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，兩樣本構(gòu)成比較采用χ2檢驗；以生存分析法（log-rank檢驗）對兩組患者的骨折臨床愈合時間進行分析，定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組病人在年齡（t=-1.865，P=0.065）、性別構(gòu)成（χ2=0.167，P=0.683）及AO分型構(gòu)成上（χ2=0.166，P=0.920）均無顯著性差異。

2.2 2組手術(shù)情況比較

如附表所示，解剖型鋼板組和DHS組的手術(shù)時間[（89.24±10.73）min；（93.27±10.08）min，t=2.345，P=0.02]和術(shù)中出血量[（287.99±16.06）mL；（293.78±17.19）mL，t=2.102，P=0.037] 的差異有顯著性。解剖型鋼板組患者的手術(shù)時間和術(shù)中出血量均少于DHS組，術(shù)后引流量、術(shù)后功能評分、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)則在兩組間無差異（P＞0.05）。解剖型鋼板組肺部感染3例（4.41%），螺釘松動3例（4.41%），髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形3例（4.41%），深靜脈血栓 5例（7.35%）；DHS組肺部感染 4例（5.06%），螺釘松動 5例（6.33%），髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形 4例（5.06%），深靜脈血栓4例（5.06%）。

2.3 隨訪結(jié)果

解剖型鋼板組患者最早愈合時間是在第10周，最遲的在第17周，有1例于第13周時失訪，另1例于第17周時死于心肌梗塞。DHS組患者最早愈合時間是在第12周，最遲的在第22周，有3例分別于第9周、第10周及第15周時失訪。

2.4 2組患者的骨折臨床愈合時間比較

解剖型鋼板組患者的中位骨折臨床愈合時間為14周，DHS組的則為17周。兩組的生存曲線比較有顯著性（χ2=53.846，P ＜0.001），結(jié)合中位骨折臨床愈合時間和生存曲線，解剖型鋼板組患者術(shù)后的骨折臨床愈合時間要比DHS組的早，見圖2。

圖2 兩組骨折臨床愈合時間的比較

附表解剖型鋼板組和DHS組手術(shù)情況的比較 （±s）

附表解剖型鋼板組和DHS組手術(shù)情況的比較 （±s）

注：兩組骨折臨床愈合時間的比較

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 術(shù)后功能評分（分） 術(shù)后并發(fā)癥（例） 住院時間（d）解剖型鋼板組 68 89.24±10.73 287.99±16.06 101.96±13.15 85.91±11.20 14 15.10±3.08 DSH 組 79 93.27±10.08 293.78±17.19 104.38±14.31 84.39±11.90 17 14.78±3.14統(tǒng)計值 t=2.345 t=2.102 t=1.603 t=-0.793 χ2=0.019 t=-0.618 P值 0.02 0.037 0.29 0.429 0.890 0.538

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折多伴有骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病，長期臥床易并發(fā)肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等嚴重危及生命的并發(fā)癥。張立民等[5]認為，早期手術(shù)既有利于骨折復(fù)位和固定，又可緩解疼痛，預(yù)防并發(fā)癥。

解剖型鋼板和DHS是兩種主要的內(nèi)固定手術(shù)。由于解剖鋼板手術(shù)操作簡單，出血量少，對體質(zhì)較差、貧血和需要盡早結(jié)束手術(shù)的患者，更應(yīng)優(yōu)先使用解剖鋼板，減少潛在的失血量[6]。黃公怡等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，DHS操作出血量多、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大。本研究也發(fā)現(xiàn)，解剖型鋼板組患者的手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于DHS組，與前人的研究結(jié)果一致。這與解剖型鋼板的特點有關(guān)。解剖型鋼板外形符合股骨解剖特點，鋼板頭部3枚螺釘可多平面、多角度固定，冠狀面和矢狀面有一定的可調(diào)節(jié)范圍，適用于骨折復(fù)位后不同的頸干角要求及避開骨質(zhì)量差的區(qū)域，操作簡單，從而使手術(shù)創(chuàng)傷小、易成功。然而，DHS也有利于患者早期活動患肢的各關(guān)節(jié)，避免下肢深靜脈血栓形成[8]。在本研究中，解剖型鋼板組深靜脈血栓5例（7.35%），DHS組深靜脈血栓僅4例（5.06%）。

在評價手術(shù)情況的各項因素中，解剖型鋼板組和DHS組患者在術(shù)后引流量、術(shù)后功能評分、術(shù)后并發(fā)癥及住院天數(shù)之間均無差異，這說明兩種治療方案在療效上有相似之處，但在具體的內(nèi)容上，有所差別。結(jié)合本次研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)解剖型鋼板組有螺釘松動3例（4.41%），髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形3例（4.41%），而DHS組螺釘松動5例（6.33%），髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形4例（5.06%）。閆洪印等[9]認為，DHS內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折，容易引起螺釘穿透股骨頭或松動、髖內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。在評價手術(shù)的愈后中，骨折臨床愈合時間在兩組之間有顯著性差異，解剖型鋼板組骨折臨床愈合時間要比DHS組的早。股骨近端解剖鋼板與股骨近端外形相匹配，在術(shù)中比較少地需要再塑形，從而減少了鋼板的醫(yī)源性損傷。同時，螺釘還有較強的抗股骨頸旋轉(zhuǎn)作用和抗彎能力，這些因素均有利于骨折的愈合。DHS由于應(yīng)力遮擋及鋼板下骨膜缺血，易引起鋼板下骨質(zhì)疏松，粉碎性骨折也容易因骨膜剝離過多導(dǎo)致骨折塊缺血壞死，使得骨折不易愈合[10]。

總之，在治療老年股骨粗隆間骨折方面，解剖型鋼板和DHS各有優(yōu)點，但鋼板螺釘系統(tǒng)適合各種類型的老年人股骨粗隆間骨折和各種骨質(zhì)條件下的骨折[11]。從縮短患者回歸社會的時間和提高患者的生活質(zhì)量角度來考慮，解剖型鋼板治療操作簡單，手術(shù)時間少，出血量少以及骨折臨床愈合時間早，因此是老年股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的優(yōu)先選擇。

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