李雪萍，程 凱，周 俊，楊 婷，于俊龍，陳安亮，張紅飛

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院，康復(fù)醫(yī)學(xué)科 江蘇 南京，210006）

腦卒中患者主要功能障礙特點(diǎn)之一是出現(xiàn)異常的肌痙攣模式[1]，對(duì)痙攣的評(píng)定、治療與控制對(duì)恢復(fù)患者的日常生活能力非常重要。但是長(zhǎng)期以來(lái)，評(píng)價(jià)肌痙攣的程度主要依靠康復(fù)醫(yī)師及治療師的主觀判斷，缺乏量化的指標(biāo)。目前臨床上評(píng)價(jià)肌痙攣常用Ashworth改良分級(jí)法，此方法雖簡(jiǎn)便易用，但主觀性強(qiáng)，無(wú)法客觀評(píng)價(jià)患者的肌痙攣狀態(tài)[2]。以往研究[3，4]發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者患側(cè)上肢肌張力異常增高的肱二頭肌、腓腸肌在靜息狀態(tài)下，反應(yīng)表面肌電信號(hào)振幅水平的均方根值（root mean square，RMS）明顯增高，提示RMS值可能成為評(píng)定肌痙攣的客觀指標(biāo)。有研究報(bào)道[5]證實(shí)了等速測(cè)試指標(biāo)峰阻矩（PT，peak torque）和峰阻矩 /體重比（PT/BW，peak torque/body weight）對(duì)肌痙攣進(jìn)行量化評(píng)定的效度。本文采用等速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式，在一定的角速度下，觀察腦卒中患者患側(cè)腓腸肌在踝關(guān)節(jié)被動(dòng)牽張過(guò)程中的表面肌電及等速測(cè)試指標(biāo)，以探討表面肌電聯(lián)合等速測(cè)試對(duì)肌痙攣的量化評(píng)定作用。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象

2009年3 月～2009年7月由本院神經(jīng)內(nèi)、外科住院后轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中患者，隨機(jī)抽取16例作為觀察組，其中男性10例，女性6例，平均（61.25±7.06）歲；腦梗死 9例，腦出血7例，左側(cè)偏癱8例，右側(cè)偏癱8例。選年齡、性別結(jié)構(gòu)相近的健康志愿者16人為對(duì)照組，其中男性9例，女性7例，平均年齡（62.63±6.26）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合1995年中華神經(jīng)病學(xué)會(huì)、中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)全國(guó)腦血管疾病第四次會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)頭顱CT或MIR檢查明確有腦梗塞或腦出血病灶、為首次發(fā)病者（個(gè)別為第二次發(fā)病，但首次發(fā)病后無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙）；患者痙攣下肢改良Ashworth評(píng)分≧1+級(jí)，綜合痙攣量表（compopsite spasticity scale，CSS）[7]評(píng)分大于 12分。剔除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合康復(fù)治療；合并有嚴(yán)重的心衰、肺氣腫等基礎(chǔ)病變不能耐受康復(fù)治療。

兩組受試者的性別、年齡、體重等基本情況比較，差異無(wú)顯著性（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組及對(duì)照組一般資料比較

1.3 方法

1.3.1 測(cè)試儀器 采用Biodex System-3型等速肌力測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行等速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及測(cè)試，加拿大Thought Technology公司產(chǎn)FexComp型表面肌電圖儀進(jìn)行表面肌電信號(hào)收集。

1.3.2 測(cè)試程序 測(cè)試者取半臥位，測(cè)試關(guān)節(jié)為踝關(guān)節(jié)。保持屈髖120°、屈膝60°，固定患膝關(guān)節(jié)于托架上，由檢查者先進(jìn)行徒手肌張力測(cè)定（以改良Ashworth量表為標(biāo)準(zhǔn)）及綜合痙攣量表（compopsite spasticity scale，CSS）評(píng)分，判斷肢體痙攣情況，記錄評(píng)定結(jié)果。將表面肌電電極沿腓腸肌肌肉纖維走向擺放在所測(cè)肌肉最隆起部位[8]，擺放電極位置的皮膚先用酒精清潔，以降低皮膚的電阻；通過(guò)觀察受試者的肌肉收縮或在進(jìn)行膝伸展抗阻等長(zhǎng)收縮時(shí)觸摸肌肉[9]的方法，檢測(cè)電極擺放位置的準(zhǔn)確性；膠布固定電極位置以保證與皮膚接觸良好，同時(shí)將運(yùn)動(dòng)噪音減少到最小。踝關(guān)節(jié)置于等速測(cè)試儀動(dòng)力臂之踝足附件上并固定于中立位。運(yùn)動(dòng)軸心與等速裝置連動(dòng)臂旋轉(zhuǎn)軸心相對(duì)，負(fù)載位于足背前1/3處，盡可能保持下肢位于放松狀態(tài)。

接著進(jìn)行第一次測(cè)試，采用關(guān)節(jié)等速被動(dòng)活動(dòng)模式，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為跖屈30°～背伸15°，設(shè)定10°/s、30°/s二種角速度，每一角速度下重復(fù) 5 次，組間休息1 min，進(jìn)行二組踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈曲和伸展運(yùn)動(dòng)。再休息3 min后，進(jìn)行重復(fù)第二次測(cè)試。對(duì)照組對(duì)應(yīng)觀察組不同癱瘓側(cè)，隨機(jī)選取左側(cè)或右側(cè)踝關(guān)節(jié)，行相同測(cè)試。記錄被動(dòng)活動(dòng)過(guò)程中腓腸肌的表面肌電信號(hào)，所得表面肌電信號(hào)經(jīng)Infinite 3000軟件處理，選取均方根值（root mean square，RMS）平均值；同時(shí)記錄等速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)史峰阻矩（PT，peak torque）和峰阻矩 /體重比（PT/BW，peak torque/body weight）。所有測(cè)試部位電極擺放及清潔均由同一治療師完成。

1.4 數(shù)據(jù)分析

收集觀察組和對(duì)照組在等速持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)前后RMS值、PT及PT/BW，所有數(shù)據(jù)以SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算計(jì)量資料的均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差（±s），采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

所有研究對(duì)象均順利完成測(cè)試項(xiàng)目。兩組表面肌電、等速測(cè)試結(jié)果比較如下：

2.1 第一次與第二次測(cè)試各組間比較

不同角速度下，各組第一次測(cè)試和第二次測(cè)試之間比較，其數(shù)據(jù)的差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2 觀察組與對(duì)照組各組數(shù)據(jù)的比較

觀察組與對(duì)照組相比，除角速度為30°/s時(shí)的RMS值差異無(wú)顯著性外（P＞0.05），其余各組間的PT、PT/BW以及RMS值均有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同角速度下，觀察組間、對(duì)照組間各組數(shù)據(jù)的比較

10°/s角速度與 30°/s相比，觀察組間各數(shù)值均有顯著性差異（P＜0.05）；對(duì)照組間PT、PT/BW比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但RMS值比較差異有顯著性（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組表面肌電、等速測(cè)試結(jié)果比較 （±s）

表2 兩組表面肌電、等速測(cè)試結(jié)果比較 （±s）

注：1）觀察組與對(duì)照組比較，P ＜0.01；2）觀察組與對(duì)照組比較，P ＜0.05；3）10°/s與 30°/s觀察組間、對(duì)照組間比較，P ＜0.05

PT（N.m） PT/BW（N.m/kg） RMS（μV）10°/s 30°/s 10°/s 30°/s 10°/s 30°/s（μV）觀察組第 1 次測(cè)試 21.54±4.211）3） 27.34±7.481） 68.25±13.782）3） 86.79±26.91） 2.66±0.942）3） 3.37±1.52第 2 次測(cè)試 21.2±4.261）3） 26.29±7.921） 67.23±13.972）3） 85.43±27.951） 2.46±0.862）3） 3.45±1.60對(duì)照組第 1 次測(cè)試 13.98±3.04 13.83±3.13 54.87±12.17 54.41±13.08 1.88±0.70 2.45±1.03第 2 次測(cè)試 13.81±3.05 13.75±3.20 52.24±12.14 54.04±13.57 1.82±0.68 2.43±1.04組別

3 討論

偏癱側(cè)肢體痙攣是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，研究顯示，有約1/3～1/2的患者在3個(gè)月內(nèi)不能恢復(fù)獨(dú)立行走[10]，且有的患者雖然恢復(fù)獨(dú)立行走能力，卻呈典型的偏癱痙攣步態(tài)。偏癱步態(tài)中的足下垂，與腦卒中患者患側(cè)小腿三頭肌的痙攣密切相關(guān)。肌肉痙攣是肌張力異常增高的一種表現(xiàn)，肌張力是指肌細(xì)胞相互牽引產(chǎn)生的力量，是維持身本各種姿勢(shì)以及正常運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，正常肌張力又分靜止性肌張力、姿勢(shì)性肌張力和運(yùn)動(dòng)性肌張力等幾種形式。如人在靜臥休息時(shí)，身體各部肌肉所具有的張力稱靜止性肌張力。軀體站立時(shí)，雖不見(jiàn)肌肉顯著收縮，但軀體前后肌肉亦保持一定張力，以維持站立姿勢(shì)和身體穩(wěn)定，稱為姿勢(shì)性肌張力。肌肉在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的張力，稱為運(yùn)動(dòng)性肌張力，是保證肌肉運(yùn)動(dòng)連續(xù)、平滑（無(wú)顫抖、抽搐、痙攣）的重要因素[11]。表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）又稱動(dòng)態(tài)肌電圖，是利用放置在皮膚表面的電極記錄肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的電流，并通過(guò)一系列的技術(shù)處理獲得肌電信號(hào)，并利用不同分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，得到相關(guān)肌肉功能狀況的一種無(wú)創(chuàng)檢查手段；該信號(hào)的強(qiáng)弱與外周肌肉運(yùn)動(dòng)單位電位的總和有關(guān)[12]，而信號(hào)的振幅、頻率等的特征性指標(biāo)與運(yùn)動(dòng)單位募集和肌肉的興奮傳導(dǎo)速度有關(guān)[13～15]，表面肌電信號(hào)的高低與肌肉緊張度密切相關(guān)，當(dāng)肌肉緊張時(shí)信號(hào)升高，當(dāng)肌肉松弛時(shí)信號(hào)降低[16]。RMS為表面肌電信號(hào)的時(shí)域指標(biāo)，主要用于分析肌肉在單位時(shí)間內(nèi)的收縮特性，可反映肌纖維的募集數(shù)量；肌纖維收縮的同步性及肌肉收縮激活（或募集）的速率[17]，所以，表面肌電RMS值可作為評(píng)定靜止性肌張力、姿勢(shì)性肌張力、運(yùn)動(dòng)性肌張力和肌肉力量的量化指標(biāo)。鄭玉慧[3]等在研究中發(fā)現(xiàn)，與健肢肌肉相比，腦卒中患者患側(cè)上肢肌張力異常增高的肱二頭肌在靜息狀態(tài)下，反應(yīng)肌電信號(hào)振幅水平的RMS明顯增高。李雪萍等[4]研究顯示，腦卒中患者在等速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)前患側(cè)的腓腸肌RMS值明顯高于對(duì)照組，證實(shí)了張力異常增高的肌纖維收縮可通過(guò)表面肌電RMS值的升高得到體現(xiàn)。本研究中，設(shè)定角速度為10°/s等速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)牽拉踝關(guān)節(jié)進(jìn)行類似Ashworth評(píng)分時(shí)，采集腓腸肌的表面肌電信號(hào)，結(jié)果顯示觀察組腦卒中患者的腓腸RMS值明顯高于健康人對(duì)照組（P＜0.05﹚，提示表面肌電測(cè)試方法是量化評(píng)價(jià)痙攣及療效的敏感工具，與前人的研究相一致。然而，角速度為30°/s等速被動(dòng)時(shí)，雖然觀察組的RMS值高于對(duì)照組，但差異無(wú)顯著性（P＞0.05），這可能因?yàn)檎Ｈ诉M(jìn)行快速牽張時(shí)，肌纖維的募集數(shù)量增加使RMS值增高所致；同時(shí)10°/s角速度與 30°/s相比，觀察組、對(duì)照組間腓腸肌RMS值比較差異均有顯著性（P＜0.05﹚，提示表面肌電RMS值變化與牽拉速度密切相關(guān)，也進(jìn)一步證明了快速牽拉可誘發(fā)或加重肌痙攣。

等速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是在較先進(jìn)的等速練習(xí)器上，通過(guò)預(yù)先設(shè)定的角速度，由機(jī)器帶動(dòng)關(guān)節(jié)進(jìn)行勻速被動(dòng)活動(dòng)。這種方法因?yàn)榕cAshworth評(píng)定中被動(dòng)活動(dòng)肢體的動(dòng)作相似，國(guó)內(nèi)外學(xué)者[5，18]采用 Cybex、KINCOM等速練習(xí)器，應(yīng)用等速測(cè)試指標(biāo)PT/BW，評(píng)定伴有痙攣的肢體肌力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有較好的信度。本研究采用先進(jìn)的Biodex System－3型等速肌力測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)，設(shè)定10°/s、30°/s二種不同的角速度，在等速被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)PT、PT/BW的測(cè)定，結(jié)果顯示，觀察組的PT、PT/BW明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05﹚，表明等速測(cè)試評(píng)定肌痙攣可能具有良好的效度，與宋凡等[5]研究的結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，10°/s角速度與30°/s相比時(shí)，觀察組間的PT、PT/BW差異亦有顯著性，提示PT、PT/BW變化可以反映肌痙攣具有速度依賴性的特點(diǎn)。

同時(shí)比較第一次測(cè)試與第二次測(cè)試的各組RMS、PT，、PT/BW數(shù)據(jù)，其差異無(wú)顯著性（P ＞0.05），提示表面肌電、等速測(cè)試評(píng)定肌痙攣有良好的信度，穩(wěn)定性較好，可聯(lián)合應(yīng)用作為評(píng)定肌痙攣的量化指標(biāo)，從而有效的指導(dǎo)康復(fù)治療方案的制定、判斷治療的效果，在神經(jīng)康復(fù)臨床上具有較好的應(yīng)用前景。

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