胡水勛 奚麗龍 林桂廷 方潤龍

筆者自2004年1月至2008年12月，應(yīng)用自擬心衰緩解湯配合西醫(yī)療法治療難治性心力衰竭34例，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

全部病例均為住院患者，隨機(jī)分為二組:①治療組34例，男19例，女15例;年齡29～76歲，平均60.3歲;病程6～20年，平均15.5年。心功能Ⅲ級(jí)者12例，Ⅳ級(jí)者22例;病因:冠心病11例，風(fēng)心病8例，肺心病6例，心肌病4例，先天性心臟病3例，其他2例;②對(duì)照組21例，男12例，女9例;年齡28～78歲，平均59.6歲;病程5～21年，平均14.7年;心功能Ⅲ級(jí)者10例，Ⅳ級(jí)者11例;病因:冠心病8例，風(fēng)心病5例，肺心病4例，心肌病1例，先天性心臟病2例，其他1例。55例均符合《最新國內(nèi)外疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》中的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］及有關(guān)難治性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，心功能分級(jí)按紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)制定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判。兩組病例在性別、年齡、病程、病因及心力衰竭程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 控制感染，治療原發(fā)病及伴發(fā)疾病，限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，吸氧，糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂等;常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥物、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑;予硝普鈉合鹽酸多巴胺靜脈滴注(硝普鈉初始量10 μg/min，每5 min增加5～10 μg，直至出現(xiàn)療效或低血壓，最大劑量300 μg/min，鹽酸多巴胺滴速1 μg ～5 μg/(kg·min)。兩藥均2 d滴注6～8 h，心衰嚴(yán)重者予以24 h持續(xù)靜脈泵入。

2.2 治療組 在使用西醫(yī)綜合治療方法的基礎(chǔ)上，加用自擬心衰緩解湯:人參、麥冬、桂枝、陳皮各9～12 g，制附子6～12 g，五味子6 ～9 g，黃芪30 ～60 g，丹參、澤瀉各 15 ～30 g，益母草24～30 g，茯苓12～24 g，葶藶子9～15 g，北五加皮3～6 g(研末入煎劑沖服)。1劑/d，水煎400 ml，早晚分服。12 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

2.4 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)方法 兩組治療前后注意觀察并記錄臨床癥狀、心率、血壓、心功能分級(jí)、心電圖及心胸比率變化;用超聲心動(dòng)圖儀測定患者的每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室射血分?jǐn)?shù)(EF);觀察電解質(zhì)、肝腎功能的變化。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)，Ridit分析。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》“心力衰竭療效判斷參考標(biāo)準(zhǔn)”［3］進(jìn)行療效判定。顯效:治療后臨床主要癥狀、體征消失或明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上者;有效:臨床癥狀與體征減輕，心功能改善Ⅰ級(jí)者;無效:癥狀與體征無改善，甚至加重，心功能改善不足Ⅰ級(jí)者。

3.2 臨床療效 見表1。治療組總有效率為94.12%;對(duì)照組總有效率為71.43%。兩組顯效率及總有效率比較，有顯著性差異(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組藥物臨床療效比較(例，%)

3.3 心功能指標(biāo) 見表2。治療組治療后心功能指標(biāo)SV、CO、CI、EF值明顯升高，與治療前比較，有非常顯著性差異(P＜0.01);對(duì)照組治療后SV、CO、CI、EF值也有所升高，但與治療前比較無顯著性差異(P＞0.05)。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較表()

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較表()

注:與治療前比較△P＜0.01，△△P＞0.05;兩組間比較*P＜0.05，＊＊P＞0.05

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭的治療不應(yīng)僅僅著眼于器官功能異常(心泵功能減退)，還應(yīng)兼顧神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、心肌能量消耗、促生長或抑制生長的作用等方面，并從器官、細(xì)胞和分子三個(gè)水平來考慮［4］。難治性心力衰竭主要見于進(jìn)入較晚期的嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，多年老體弱，病程遷延日久。中醫(yī)認(rèn)為，心氣根于腎氣，心陽賴腎陽之溫煦。久病心疾，“窮必及腎”，故心腎陽虛是其病機(jī)關(guān)鍵。心腎陽虛，血脈失于溫運(yùn)，心主血脈功能低下，不能將血液輸布于全身，臨床上突出表現(xiàn)為周圍組織的灌注不足(虛)及各臟器的“充血”(瘀);同時(shí)腎不納氣，陽衰無以化水，上則水氣凌心，致咳逆喘促、心悸怔仲，下則水濕泛濫，出現(xiàn)尿少水腫。因此，本病為本虛標(biāo)實(shí)之候，即心腎陽虛為本，血脈瘀阻，水液蓄留為標(biāo)。故以溫陽益氣治其本，活血利水治其標(biāo)。心衰緩解湯方中附子、桂枝溫腎助陽，化氣行水;生脈散補(bǔ)益心氣，保肺生脈;黃芪升補(bǔ)宗氣和補(bǔ)益心氣，參芪合用補(bǔ)心氣、宗氣、元?dú)?丹參、益母草活血通脈;澤瀉、茯苓利水消腫;葶藶子瀉肺利水，北五加皮溫腎化濕利水，二者合用，可加強(qiáng)強(qiáng)心利水作用;陳皮理氣化滯。諸藥合用，使心腎之陽得以溫補(bǔ)，瘀血水濕得以化除，可收標(biāo)本兼治之效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí):附子煎劑(水溶部分)有明顯的強(qiáng)心作用，并能改善外周及冠脈血循環(huán)［5］;生脈散具有顯著正性肌力作用，可改善左室功能，降低心肌耗氧量，調(diào)整心肌代謝［5］;黃芪是一種非洋地黃類正性肌力藥物，能明顯提高氣虛型心衰患者的心排血量和心臟指數(shù)［7］，對(duì)缺糖缺氧性心肌細(xì)胞有直接保護(hù)作用［8］;丹參等活血化瘀藥可以改善心臟及其他臟器微循環(huán)障礙，可擴(kuò)張血管，解除紅細(xì)胞及血小板聚集［9］;澤瀉、茯苓有明顯利尿作用，持續(xù)時(shí)間長，且較少引起電解質(zhì)紊亂［10］;葶藶子、北五加皮具有強(qiáng)心作用，可增加心肌收縮力，減慢心率［11］。綜上所述，心衰緩解湯能調(diào)整臟腑氣血陰陽平衡，改善心功能和心肌能量代謝，提高心肌耐缺血、缺氧能力，對(duì)心力衰竭具有良好的治療和調(diào)節(jié)作用，并符合心力衰竭的現(xiàn)代治療觀點(diǎn)。

本文觀察結(jié)果表明，治療組顯效率為64.71%，總有效率為94.12%，對(duì)照組顯效率為33.33%，總有效率為71.43%，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示:應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療難治性心力衰竭，能顯著改善心功能的臨床癥狀，提高臨床療效，較單用西藥治療療效為優(yōu)。

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