魏智慧，張海清，韓 田

（河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 保定 072750）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征俗稱鼾癥，患者多伴有肥胖并氣道困難，手術(shù)治療時刺激強(qiáng)，手術(shù)創(chuàng)傷、壓迫容易致咽腭部氣道水腫，術(shù)后口腔分泌物、創(chuàng)面滲血以及麻醉藥和肌松藥殘余作用會加重氣道梗阻，引起急性呼吸困難，有致死的危險[1]。因此，拔除氣管插管必須在患者完全清醒、麻醉藥和肌松藥作用完全消失后進(jìn)行。筆者在鼾癥手術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合靜脈麻醉，以減少肌松藥的用量，使術(shù)后能早期拔管、患者感覺舒適?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇44例鼾癥患者，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，將其隨機(jī)均分為兩組。兩組患者一般情況見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、體重、身高比較

1.2 麻醉及給藥方法

術(shù)前常規(guī)肌肉注射安定10 mg、阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后開放靜脈通路，無創(chuàng)監(jiān)測血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）。麻醉誘導(dǎo)均用芬太尼 2 μg/kg、咪噠唑侖0.03 mg/kg靜脈注射，再加充分的表面麻醉后行氣管插管。氣管插管成功后，靜脈給予維庫溴胺0.03～0.07 mg/kg，術(shù)中可間斷追加維庫溴胺0.02～0.5 mg/kg靜脈注射。A組以瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚 100 ～200 μg/（kg·min）維持靜脈泵入，手術(shù)結(jié)束前5～10 min停用丙泊酚，根據(jù)患者血壓、心率情況繼續(xù)泵入瑞芬太尼 0.1 ～0.2 μg/（kg·min）至術(shù)畢。B 組以 1% ～2%異氟醚吸入，間斷追加芬太尼2～3 μg/kg維持，手術(shù)結(jié)束前10～15 min停止吸入異氟醚并開大氧流量。術(shù)畢拔管指征參考患者出恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，定向力恢復(fù)，平臥時抬頭5 s以上肌張力恢復(fù)正常，能完成指令性動作；呼吸道通暢，生命體征平穩(wěn)，保護(hù)性咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，潮氣量大于5 mL/kg，呼吸頻率12～25次/min，能自行咳嗽，排出呼吸道分泌物，吸空氣時SpO2不低于95%[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉前（T1）、麻醉維持 60 min（T2），拔管時（T3）的平均動脈壓（MAP）及HR，記錄手術(shù)時間、術(shù)畢至拔管時間、肌松藥用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

結(jié)果見表2及表3。

表2 兩組患者各時點(diǎn)MAP及HR變化（ ± s，n=22）

表2 兩組患者各時點(diǎn)MAP及HR變化（ ± s，n=22）

注：與 B組比較，△P ＜0.05（下表同）。

MAP（mm Hg，組別X ± s） HR（次 /min）A組B組T1 90.09±7.57 85.77±7.41 T2 76.63±6.41△82.77±7.66 T3 81.31±4.08△87.86±10.39 T1 69.9±8.58 71.18±10.8 T2 67.54±8.22△74.90±11.38 T3 81.36±5.98△86.36±8.72

表3 兩組患者術(shù)畢至拔管時間、肌松藥用量、手術(shù)時間的變化（±s）

表3 兩組患者術(shù)畢至拔管時間、肌松藥用量、手術(shù)時間的變化（±s）

組別A 組（n=22）B 組（n=22）術(shù)畢至拔管時間（min）8.25±0.89△11.34±2.34肌松藥用量（mg）7.56±3.67△10.25±2.59手術(shù)時間（min）90.25±12.36 85.56±15.38

3 討論

鼾癥患者大多伴有氣道狹窄及通氣障礙，并發(fā)肺動脈高壓、心力衰竭等呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的異常[2]。此類患者手術(shù)時如何保證其呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定與安全，對麻醉和手術(shù)醫(yī)師來說都是一大挑戰(zhàn)。采用瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合靜脈麻醉，與對照組比較，具有誘導(dǎo)及維持平穩(wěn)、蘇醒迅速、術(shù)后能早期拔管的優(yōu)勢。

瑞芬太尼起效快、維持時間短，其鎮(zhèn)痛作用及不良反應(yīng)呈劑量依賴性，與鎮(zhèn)靜催眠藥、吸入麻醉藥和苯二氮類藥物有協(xié)同作用，長時間輸注給藥或反復(fù)注射用藥時代謝速度無變化，體內(nèi)無蓄積[3]。其劑量依賴性低血壓和心動過緩的不良反應(yīng)可通過降低輸注速率或合用藥物來處理，在合適的情況下可使用輸液、升壓藥或抗膽堿酯酶藥。丙泊酚是一種起效迅速的短效全身麻醉藥，作用時間約4～6 min，通常的維持狀態(tài)沒有發(fā)現(xiàn)明顯的蓄積。瑞芬太尼0.25 ～0.4 μg/（kg·min）合用丙泊酚 7 5 μg/（kg·min）可達(dá)到良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定和麻醉后快速恢復(fù)[4]。為避免丙泊酚長時間輸注的蓄積作用，A組手術(shù)結(jié)束前停輸丙泊酚后，僅依靠瑞芬太尼的協(xié)同作用保證麻醉深度，可使患者達(dá)到清醒無痛、無呼吸抑制、血流動力學(xué)平穩(wěn)的狀態(tài)，避免了術(shù)后煩躁。瑞芬太尼和丙泊酚復(fù)合靜脈麻醉可明顯減少肌松藥用量，有利于術(shù)后早期拔管。

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003：1 164-1 165，2 054-2 056.

[2]Shahar E，Whitney CW，Redline S，et al.Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease.Cross-sectional results of the sleep heart health study[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163（1）:19-25.

[3]Kaplia A，Glass PSA，Jacobs JR，et al.Measured context-sensitive halftimes of remifentanil ang alfentanil[J].Anesthesiology，1995，83:968-975.

[4]Philip BK，Scuderi PE，Chung F，et al.Remifentanil compared with alfentanil for ambulatory surgery using total intravenous anesthesia.The Remifentanil/Alfentanil Outpatient TIVA Group[J].Anesth Analg，1997，84:515-521.