張智華

（浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江 嘉興 314500）

麻醉藥品使用和管理不當會危害社會。為評估本院麻醉藥品的合理應(yīng)用情況，筆者通過處方調(diào)查對門診麻醉藥品的使用情況進行了全面分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

收集我院2007年全部門診麻醉處方共1 492張，占門診總處方量的0.09%。分別統(tǒng)計患者性別、年齡、科室以及藥品名稱、規(guī)格、單次劑量、每日給藥次數(shù)、給藥天數(shù)、用藥總量等情況。

限定日劑量（DDD值）是世界衛(wèi)生組織（WHO）藥物利用研究小組推薦的藥物測量單位，表明某一穩(wěn)定的藥物為治療主要適應(yīng)證而用于成人的平均日劑量[1]。處方中所用藥物均按DDD值法，參考2000年版《中國藥典》、第14版《新編藥物學》[2]及臨床常規(guī)用量[3]，確定各藥物的DDD值，并計算各藥的用藥頻度（DDDs）及藥物利用指數(shù)（DUI）。DDDs=總用藥量 /該藥的 DDD值；DUI=DDDs/用藥總天數(shù)，DUI≤1為合理用藥。

2 結(jié)果

藥品種類及分布：1 492張?zhí)幏焦采婕奥樽硭幤?種，劑型有注射液、普通片和控釋片3種。其中枸櫞酸芬太尼注射液757張（50.74%），鹽酸哌替啶注射液475張（31.84%），硫酸嗎啡控釋片189張（12.67%），磷酸可待因片62張（4.16%），鹽酸嗎啡注射液9張（0.60%）。

患者性別和年齡分布：1 492張麻醉處方涉及患者男448例（30.03%），女1 044例（69.97%），患者年齡分布廣泛（14～88歲），枸椽酸芬太尼注射液的使用主要集中在21～30歲年齡段，其他4種藥物的使用集中在31～70歲年齡段，詳見表1。

表1 我院2007年使用麻醉藥品的門診患者性別和年齡分布情況[例（%）]

用藥科室分布與臨床用途：麻醉藥品使用最多的門診科室是婦產(chǎn)科（51.07%），其次是急診科（22.99%）、內(nèi)科（10.99%）、腫瘤科（9.72%）和外科（5.23%）。在1 492張?zhí)幏街?，用于癌癥鎮(zhèn)痛的有287張（19.24%），用于手術(shù)鎮(zhèn)痛的有 787張（52.75%），用于內(nèi)臟劇烈絞痛的有371張（24.87%），用于劇烈干咳的有36張（2.41%），其他用途11張（0.74%）。具體情況見表2。

用法用量分析：5種麻醉藥品的用法用量及用藥頻率情況見表3。

麻醉藥品的利用情況：麻醉藥品年消耗量及DUI等情況見表4。

3 討論

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院門診麻醉藥品應(yīng)用于普通門診或急診劇痛基本合理，但在癌癥患者的應(yīng)用中用量偏??；全年門診麻醉藥品處方僅占全年門診總處方的0.09%，遠遠低于發(fā)達國家的比例。這一數(shù)字一定程度上表明了我國癌癥患者沒有得到最有效的藥物治療，生存質(zhì)量低下。存在這種狀況的根本原因，一是管理觀念。我國的麻醉藥品長期實施限量供應(yīng)、控制使用的政策，使各級主管部門對麻醉藥品狠抓、嚴抓，采取寧缺毋濫的態(tài)度。雖然近年來各種政策不斷調(diào)整，但長期的歷史原因使管理觀念并沒有與政策調(diào)整同步。二是使用觀念。醫(yī)療機構(gòu)普遍存在“成癮恐懼癥”（addiction pho-bia），麻醉藥品因具有成癮性的藥理特性而被社會上吸毒者濫用。晚期疼痛患者要求按時給藥，解除病痛，也給醫(yī)務(wù)人員造成一種錯覺，認為患者會成癮，并把患者的醫(yī)療要求與吸毒成癮劃等號。為了防止濫用和違法犯罪，醫(yī)療機構(gòu)最大程度地少用或不用麻醉藥品。近年來，麻醉藥品的醫(yī)療消耗量雖然有了明顯增加，但問題的解決還尚需時日。只有認真學習好《癌癥三階梯止痛指導原則》，更新觀念，才能從思想上消除“成癮恐懼”，因為癌癥患者特別是晚期癌癥患者是否成癮已無關(guān)緊要，減輕疼痛、改善生存質(zhì)量才是首要問題。

表2 我院2007年門診麻醉藥品應(yīng)用科室和臨床用途分布情況[例（%）]

表3 門診麻醉處方的用法用量

表4 2007年我院門診5種麻醉藥品的利用情況

WHO專家認為，嗎啡消耗量是評價癌痛改善狀況的重要標志[4]。嗎啡口服制劑比針劑的成癮性低?？诜岱仁强刂瓢┩吹氖走x藥[5]。本院對癌癥重度疼痛以美施康定（即硫酸嗎啡控釋片）治療為主，這與發(fā)達國家的用藥趨勢相符。我院門診94.71%的美施康定用于癌痛患者，表明本院門診癌痛患者狀況得到較大改善。嗎啡針用量相對較少，主要用于心肌梗死或心力衰竭引起的心臟劇痛，很少用于癌痛（僅占11.11%），充分體現(xiàn)了對癌癥患者使用麻醉藥品不主張注射用藥的原則。60歲以上年齡段人群易患急性心肌梗死或心力衰竭等疾病，這些疾病常引起心臟劇痛，應(yīng)用嗎啡針鎮(zhèn)痛，起效快速，對于臨床搶救有一定意義。

為提高癌痛患者的生存質(zhì)量，我國衛(wèi)生部根據(jù)WHO建議，1991年4月下達關(guān)于《癌癥病人三階梯治療方案》的文件，醫(yī)務(wù)人員只有掌握了《癌癥病人三階梯止痛療法的指導原則》，才能使患者解除或減少癌癥疼痛的折磨。在調(diào)查的處方中，除5例聯(lián)合用藥外，其余均為單一用藥，這可能使患者過度依賴麻醉藥品，過早產(chǎn)生身體依賴性。這是將三級止痛原則片面理解為不同疼痛程度使用不同強度的藥，而沒有將各種作用原理不同的藥加以聯(lián)合應(yīng)用。對晚期癌癥患者要多提倡使用阿片類+非阿片類+輔助類藥物的方法，避免單一用藥。醫(yī)生可根據(jù)患者病情及不同時期耐受程度，相應(yīng)調(diào)整劑量，在嚴格執(zhí)行麻醉藥品管理制度的前提下，采用多種方法，讓患者得到合理的治療，最大限度地減輕患者痛苦。

美施康定DUI＜1.0，說明其應(yīng)用合理，但部分處方用藥次數(shù)存在問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)腫瘤科醫(yī)生能按時給藥，其他科醫(yī)生不能全部正確使用，大多為傳統(tǒng)的按需給藥，即痛時用，故日用量不足，DUI值偏小。處方中出現(xiàn)1次/d、3次/d、4次/d的用法，而正確的用法是2次/d。因為嗎啡控釋片釋放無峰谷，每12 h口服1次可有效控制疼痛。嗎啡是常用的阿片受體完全激動劑，可遵循用藥個體化原則[6]，增加劑量直至滿意鎮(zhèn)痛為止。據(jù)相關(guān)規(guī)定，對癌癥患者鎮(zhèn)痛使用嗎啡，應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量。這項規(guī)定體現(xiàn)了三階梯用藥原則和嗎啡類藥物的個體化給藥原則，即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制[7]。對于伴有頑固性惡心、嘔吐、吞咽困難、手術(shù)后禁食的癌痛患者，可以經(jīng)直腸給藥發(fā)揮藥效。調(diào)查發(fā)現(xiàn)4例直腸給藥處方，均為外科處方。

可待因在體內(nèi)可代謝為嗎啡，鎮(zhèn)咳劑量不抑制呼吸，成癮性也較嗎啡小，適用于晚期肺癌患者鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)痛。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)可待因有58.06%用于劇烈干咳，只有41.94%用于癌癥患者。根據(jù)癌癥三階梯用藥原則，應(yīng)加大可待因在癌痛治療中的應(yīng)用。

哌替啶注射液雖可用于晚期癌癥患者解除中重度疼痛，但不提倡。在最新版《WHO基本藥物目錄》中，可待因和嗎啡控釋片被推薦為主要阿片類鎮(zhèn)痛藥，而哌替啶為代用品。因為哌替啶注射液皮下和肌肉注射均可引起局部發(fā)炎和組織硬化，反復使用可造成肌肉組織重度纖維化；且哌替啶注射液作用時間短，僅2.5～3.5 h，其代謝物去甲哌替啶的體內(nèi)清除半衰期長，重復用藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有激惹毒性，可致神經(jīng)異常、震顫和驚厥，再加之血藥濃度的峰谷現(xiàn)象明顯，易引起不良反應(yīng)。同時，哌替啶的止痛作用僅為嗎啡的1/10～1/8，因而WHO將其列為癌痛治療不推薦藥品。哌替啶注射液不能替代嗎啡類藥物用于癌痛治療，只可用于短暫急性疼痛，對需長期連續(xù)使用的慢性疼痛或癌癥疼痛應(yīng)屬禁忌。我院門診82.95%的哌替啶注射液用于非癌癥患者，75.37%用于肝、膽、腎結(jié)石等引起的內(nèi)臟劇痛，19例系支氣管鏡術(shù)前用藥，10例用于人工流產(chǎn)和手術(shù)鎮(zhèn)痛，還有1例用于調(diào)節(jié)宮縮。但有17.05%用于癌癥疼痛患者，且DUI＞1.0，說明用藥不合理。造成這種情況的原因主要是癌癥患者在前期治療中已花大量費用，所以無奈地選擇痛苦大、止痛時間短、副作用多但價格便宜的哌替啶?？梢?，應(yīng)加大長效控釋藥的開發(fā)，降低成本，使更多的患者用得起藥。而臨床中有些醫(yī)生不是按時給藥，而是按需給藥。由于注射哌替啶起效快，給患者的感覺是比口服嗎啡效果好，造成患者要求用該藥。還有些醫(yī)生對晚期癌癥患者不提倡使用哌替啶注射液這一原則不了解，認為注射劑作用迅速，對患者只要能達到止痛目的即可。用藥單一，未能配合其他非麻醉藥品使用，也是用藥不合理的原因之一。

從表3可以看出，哌替啶注射液單次用量50 mg的處方有46張，75 mg的有262張，而我院只有100 mg的規(guī)格，從而出現(xiàn)一邊嚴格控制一邊浪費的現(xiàn)象，因此，醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)注意麻醉藥品品種規(guī)格的配備。

麻醉藥品的成癮性決定了醫(yī)院藥房必須加強管理[8]，廣泛宣傳WHO的“癌癥三階梯止痛指導原則”，讓臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變用藥觀念，正確運用該原則選用鎮(zhèn)痛藥物，減少哌替啶注射液的使用，遵循口服給藥，最大限度減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。為保證麻醉藥品的合理使用，應(yīng)定期進行用藥調(diào)查和分析，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理用藥，選擇適當?shù)闹委煼椒?，使麻醉藥品的使用趨于安全、合理、有效?/p>

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