丁漢軍 古杰洪 江新青 蔣超

輸尿管惡性病變是引起輸尿管梗阻的原因之一，傳統(tǒng)的腹部平片、靜脈尿路造影常無法明確診斷。近年來隨著螺旋CT技術的成熟和三維重建功能軟件的逐步完善，多層螺旋CT尿路成像(multi-sliceCTurography，MSCTU)已應用于臨床，本文旨在探討MSCTU對輸尿管惡性病變的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料 收集我院2006年以來，經(jīng)MSCTU檢查診斷并經(jīng)臨床手術或病理證實的輸尿管惡性病變的患者37例，男性23例，女性14例，年齡19～89歲(平均66歲)，50歲以上患者占32例。臨床癥狀以血尿及腰痛多見?；颊呔谐Ｒ?guī)X線檢查，腹部平片無異常發(fā)現(xiàn)，IVP發(fā)現(xiàn)腎盂或輸尿管積水14例，提示輸尿管充盈缺損2例，顯影淺淡或不顯影23例。

1.2 掃描方法 采用日本東芝公司AQUILION16排螺旋CT機，掃描范圍自腎上極至恥骨聯(lián)合，覆蓋腎臟、輸尿管和膀胱?；颊邫z查前空腹4h，飲水200ml后適度憋尿。首先進行常規(guī)平掃，隨后采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑(300mg/ml)100ml，注射速率3～4ml/s，在注射對比劑后25～30s、60～90s、5 ～7min 分別進行腎皮質(zhì)期、腎實質(zhì)期、腎盂排泄期的三期動態(tài)增強掃描，再根據(jù)腎臟積水程度及排泄期輸尿管顯影的具體情況決定延遲掃描時間，無積水者延遲10～15min，積水者延遲30min以上。掃描參數(shù)為:管電壓120KV，管電流150mAs，螺距15，采集層厚2mm。

1.3 圖像后處理 掃描所得原始數(shù)據(jù)以層厚2mm、間隔1 mm、參數(shù)為10的數(shù)據(jù)重建，傳輸至東芝后處理工作站(Vitrea2)，進行多平面重建(multi-planarreconstruction，MPR)、曲面重建(curvedprojectionreconstruction，CPR)、最大密度投影(maximumintensityproject，MIP)、容積重建(volume reformation，VR)等技術，三維顯示整個尿路系統(tǒng)，多方位多平面地觀察輸尿管全程解剖，了解病變的范圍、形態(tài)、梗阻程度及鄰近組織的關系等，并與臨床病理進行對照。

2 結果

2.1 原發(fā)輸尿管癌 本組共12例，均為輸尿管移行上皮癌，其中右側7例，左側5例，上段3例，中段2例，下段6例，全段1例。MSCTU平掃時即可發(fā)現(xiàn)輸尿管腔內(nèi)軟組織腫物，最小約0.5×0.5cm，呈圓形、柱狀或菜花狀改變，邊緣不規(guī)則，CT值20～40Hu，增強掃描輕度強化，CT值40～80Hu，延遲掃描腫瘤被對比劑包繞而表現(xiàn)為輸尿管腔充盈缺損影;相應輸尿管腔明顯狹窄或中斷，管壁增厚僵硬，梗阻端以上輸尿管不同程度擴張。見圖1。

2.2 腎盂癌或膀胱癌侵犯輸尿管 本組共13例，均為移行上皮癌，其中右側5例，左側6例，雙側2例。MSCTU顯示腫瘤大部分位于腎盂或膀胱內(nèi)，多呈菜花狀軟組織腫物，密度不均勻，增強掃描不均勻強化，腫瘤局部向所連續(xù)的輸尿管上段或下段生長，并引起相應尿路梗阻性擴張。見圖2-3。

2.3 鄰近器官惡性腫瘤侵犯輸尿管 本組共13例，其中腹膜后惡性腫瘤或淋巴結侵犯輸尿管4例，結腸癌及前列腺癌侵犯輸尿管下段各1例，子宮頸癌及盆腔惡性腫瘤侵犯輸尿管下段6例。MSCTU顯示腫瘤主要位于輸尿管之外，表現(xiàn)為范圍較廣的不規(guī)則軟組織腫物，具有原發(fā)腫瘤的各種征象，腫瘤向周圍浸潤性生長而累及輸尿管，并引起受侵段輸尿管不同程度狹窄及梗阻，輸尿管被包繞，梗阻端呈截斷或錐狀改變。

圖1 左輸尿管下段移行細胞癌，矢狀位MPR重建，可見左輸尿管下段軟組織腫物，管腔梗阻，中段輸尿管擴張

圖2 膀胱移行細胞癌侵犯左輸尿管下段，冠狀位CPR重建，可見膀胱內(nèi)菜花狀軟組織腫物，左輸尿管下段亦見類似腫物，相應管壁增厚，并尿路梗阻

圖3 右腎盂移行細胞癌侵犯輸尿管上段，三維MIP重建，可見右腎盂輸尿管連接處充盈缺損

3 討論

無論原發(fā)或繼發(fā)的輸尿管惡性病變，均會引起輸尿管梗阻，其臨床癥狀和體征缺乏特異性，診斷依賴于影像學檢查。腹部平片對于輸尿管腫瘤的診斷意義不大，靜脈腎盂造影(IVP)雖然可以提供輸尿管的全程圖像并提示腎功能是否受損，但它顯示的是二維重疊影像，尤其是腸道準備不充分致腸內(nèi)容物與泌尿系重疊時，嚴重影響對病變的顯示和觀察［1］。此外IVP發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻性積水時也難以判斷梗阻的性質(zhì)，而尿液排出受阻可引起不同程度的腎功能喪失，造成顯影延遲、變淡甚至不顯影，使IVP診斷有很大的局限性。

多層螺旋CT尿路造影(MSCTU)是應用多層CT薄層螺旋掃描，在一次屏氣下快速完成尿路的連續(xù)容積掃描，掃描時間短，成像速度快，可一次性覆蓋整個泌尿系并獲得所有信息數(shù)據(jù)，運用計算機進行圖像后處理獲得尿路的三維圖像，能從不同方向觀察病變位置、大小、范圍以及與周圍結構的毗鄰關系，提高疾病的定位和定性診斷水平［2，3］。MSCTU最常用方法為MPR和CPR，可以從不同角度觀察輸尿管的形態(tài)，管腔內(nèi)有無充盈缺損，管壁有無增厚，是否光整等，亦可利用水成像或高密度對比劑成像勾畫出輸尿管全程影像，清楚顯示病變及梗阻部位，達到對輸尿管惡性病變的定位定性診斷。此外三維MIP和VR能顯示輸尿管的狹窄程度，可以任意角度觀察尿路管腔形態(tài)，圖像直觀，立體感強，但不適用于不顯影尿路的觀察［4，5］。

原發(fā)性輸尿管癌屬少見腫瘤［6］，絕大多數(shù)為移行上皮癌，本組病例亦符合，MSCTU主要表現(xiàn)為輸尿管腔內(nèi)的軟組織腫塊影，形態(tài)不規(guī)則，增強掃描可見強化，根據(jù)其密度及強化表現(xiàn)可與結石、血塊等鑒別;對于輸尿管積水而腫瘤不明顯的病例，應仔細尋找其梗阻部位，通過改變窗寬窗位提高分辨率，注意輸尿管管徑、管壁厚度及邊緣的變化，對發(fā)現(xiàn)腫瘤有幫助;以MPR及CPR圖像上顯示清楚，可觀察輸尿管腫瘤的大小、形態(tài)、位置，以及管腔梗阻擴張情況。發(fā)生于腎盂、輸尿管連接部附近的腫瘤可直接蔓延至輸尿管引起梗阻，并繼發(fā)腎積水。膀胱癌發(fā)生的部位以膀胱三角區(qū)和兩旁的側壁最為常見，當腫瘤范圍較廣泛時容易侵犯輸尿管下端入口，并可沿輸尿管向上蔓延，從而引起輸尿管梗阻及擴張，在MSCTU上可觀察到腎盂癌或膀胱癌的位置，侵犯輸尿管的長度，兩者的腫瘤相連且性質(zhì)相同。鄰近組織腫瘤侵犯輸尿管則可觀察到原發(fā)腫瘤的部位及其侵犯輸尿管的范圍。通常在MSCT橫斷面圖像上即可發(fā)現(xiàn)輸尿管惡性病變，但受部分容積效應影響，可能會漏診較小的腫瘤，MSCTU則有利于發(fā)現(xiàn)橫斷面表現(xiàn)不明顯的病變，并可以立體顯示輸尿管的全貌，觀察病變的整體形態(tài)及范圍，確定其部位，因此必須兩者結合起來分析病變特點，才能作出準確的顯示和診斷，為臨床提供幫助。

進行MSCTU檢查時應完成平掃及增強掃描，排泄期或延遲掃描應盡量使輸尿管全程充盈，文獻報道，無積水者一般延遲15～30min［7］，也有學者認為輸尿管遠端顯影時間為10～16min［8］。利用排泄期的圖像數(shù)據(jù)，MSCTU重建圖像可獲得類似IVP的圖像，能立體、清晰顯示正常和異常輸尿管的狀況［9］。我院對無積水者常規(guī)延遲5～7min，有積水者再根據(jù)輸尿管顯示情況進行2～3次延遲掃描。當高密度對比劑充盈輸尿管時可清楚顯示腔內(nèi)低密度充盈缺損，并完整顯示輸尿管的走行、粗細和鄰近結構。此外，泌尿系腫瘤具有多灶性特點，約占15% ～30%［10］，MSCTU可觀察輸尿管全長，避免了遺漏病變，具有明顯的優(yōu)勢。其各種后處理方法各有特點，應綜合應用并相互結合補充。

總之，輸尿管軟組織腫塊并管腔狹窄，伴不同程度尿路梗阻性積水是輸尿管惡性病變的主要影像特點，MSCTU能更清晰、直觀地顯示輸尿管的立體結構，避免小病灶的遺漏，多角度觀察并準確判斷惡性病變的來源、部位、范圍、程度，是目前診斷輸尿管惡性病變的最佳成像方法之一，具有很高的應用和診斷價值。

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