翟莉莉

小兒麻醉多年來一直尋求一種誘導(dǎo)快、術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全、易控制、術(shù)后清醒快、不躁動(dòng)的麻醉方法，使小兒手術(shù)安全性提高［1］。筆者作為中國援尼日爾醫(yī)療隊(duì)員，將氟烷、氯胺酮與利多卡因聯(lián)合應(yīng)用于小兒麻醉，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2008年10月，選擇擇期手術(shù)患兒130例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各65例，觀察組男53例，女12例;年齡8個(gè)月～5歲，平均(2.5±0.5)歲;體重7.2～20.5kg，平均(14.5±2.5)kg;ASAⅠ級(jí)47例，Ⅱ級(jí)18例。對(duì)照組男51例，女14例;年齡10個(gè)月～6歲，平均(3.0±1.0)歲;體重9.0～23.5kg，平均(16.0±3.0)kg;ASA Ⅰ級(jí)45例，Ⅱ級(jí)20例。兩組手術(shù)種類:疝囊高位結(jié)扎，鞘膜積液，隱睪固定，四肢骨折內(nèi)固定，手術(shù)時(shí)間20～90min;兩組患兒術(shù)前常規(guī)體檢，血生化及肝腎功能均在正常范圍。兩組患兒性別、年齡、體重、ASA分級(jí)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患兒術(shù)前禁食6h，禁飲4h，患兒麻醉前30 min肌注阿托品0.01～0.02mg/kg，入手術(shù)室，開放靜脈后，以半開放式Bain環(huán)路麻醉機(jī)裝置，用四頭帶固定面罩，經(jīng)面罩吸入氟烷-氧行麻醉，氟烷流量從1%逐漸增加到4% ～5%，當(dāng)患兒意識(shí)消失后，適當(dāng)減低吸入氟烷的流量，并同時(shí)靜脈給以安定注射液0.2mg/kg。觀察組靜注氯胺酮與利多卡因混合液(氯胺酮100mg、利多卡因100mg加生理鹽水至10 ml)0.2ml/kg，對(duì)照組則靜注氯胺酮液(氯胺酮100mg加生理鹽水至10ml)0.2ml/kg。術(shù)中根據(jù)小兒肢體活動(dòng)情況及手術(shù)時(shí)間的長短，兩組患兒可酌情每次追加上述液0.1～0.2 ml/kg。兩組患兒均在手術(shù)結(jié)束前1～2min停止吸入氟烷。兩組患兒術(shù)中均監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等。

1.3 觀察項(xiàng)目 術(shù)中ECG，HR，RR，BP，SpO2;觀察比較兩組患兒術(shù)中呼吸抑制發(fā)生例數(shù);術(shù)后蘇醒及清醒時(shí)間;術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù);蘇醒期錐體外系癥狀發(fā)生例數(shù);及術(shù)后7d內(nèi)黃疽發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采 用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HR、RR、BP、蘇醒及清醒時(shí)間比較 兩組患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)中ECG均為竇性心律，SpO2均維持在97% ～100%范圍。術(shù)中觀察組 HR、RR均較對(duì)照組減慢(P＜0.01)，BP較對(duì)照組減低(P＜0.01);術(shù)后觀察組蘇醒及清醒時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組HR、RR、BP、蘇醒及清醒時(shí)間比較()

表1 兩組HR、RR、BP、蘇醒及清醒時(shí)間比較()

組別 例數(shù) HR(次/min) RR(次/min) BP(mmHg) 蘇醒時(shí)間(min) 清醒時(shí)間(min)觀察組 65 110±6.5 24±4.5 95±5.5/75±2.5 18.5±2.6 22.6±4.5對(duì)照組 65 124±8.5 28±5.5 105±7.5/86±5.5 29.8±4.7 34.3±6.8 t 9.0414 7.9416 8.6686/14.6792 16.9614 11.5682 P 0.000 0.000 0.000/0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 觀察組惡心與嘔吐、屏氣、肌僵與寒顫、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率均較對(duì)照組明顯減少(P均＜0.05)。兩組患兒術(shù)后7d內(nèi)均未見有黃疸發(fā)生。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較(例，%)

3 討論

尼日爾小兒手術(shù)常選用氟烷麻醉。氟烷是無色透明的揮發(fā)性液體，蒸氣略帶水果香味，無刺激性。無燃燒爆炸性，麻醉效能高，誘導(dǎo)蘇醒迅速，對(duì)氣道無刺激，術(shù)后并發(fā)癥少，有擴(kuò)張支氣管作用，血糖不升高，術(shù)后惡心、嘔吐率低。由于其血?dú)夥峙湎禂?shù)低與傳統(tǒng)的氯胺酮為主導(dǎo)的靜脈復(fù)合麻醉比較，患兒蘇醒速度快。這對(duì)于患兒蘇醒期的氣道維護(hù)，術(shù)后早期病情判斷，早期進(jìn)食和活動(dòng)，以及蘇醒期的護(hù)理提供了有利條件，有助于患兒的術(shù)后恢復(fù)，提高手術(shù)治療效果［2］。但其對(duì)呼吸循環(huán)抑制強(qiáng)，使心肌對(duì)腎上腺素的敏感性增高，增加心律失常的發(fā)生率［3］。本文兩組患兒術(shù)前靜脈注射阿托品，主要目的是為了對(duì)抗氟烷對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用，未見有心律失常發(fā)生。術(shù)后7d內(nèi)觀察也未發(fā)現(xiàn)肝損害征象。

氯胺酮是一種非巴比妥類速效靜脈全麻藥，目前廣泛應(yīng)用于小兒外科各種短小手術(shù)的麻醉。但氯胺酮麻醉后易引起交感神經(jīng)興奮，心率加快，血壓增高。蘇醒期可出現(xiàn)分泌物增多、惡心、嘔吐、煩躁不安等副作用［4］。偶可出現(xiàn)抽搐，甚至發(fā)生驚厥。同時(shí)氯胺酮還增加腦代謝和腦血流，升高顱內(nèi)壓。由于氯胺酮易蓄積，隨著劑量的增加，其不良反應(yīng)也越發(fā)明顯，危險(xiǎn)性相應(yīng)增加，因而降低氯胺酮的總體用量在小兒麻醉中有重要意義。一般認(rèn)為單次劑量的氯胺酮不足以提供較長時(shí)間的鎮(zhèn)痛作用，合用利多卡因明顯減少了氯胺酮的總劑量。另外，氯胺酮與利多卡因混合給藥可明顯延長作用時(shí)間［5］。利多卡因?qū)儆邗０奉惥致樗?，靜脈注射后對(duì)心肌細(xì)胞具有膜穩(wěn)定作用，可降低心肌興奮性，使心肌收縮性減弱，傳導(dǎo)減慢，不應(yīng)期延長，并對(duì)外周小動(dòng)脈有一定的擴(kuò)張作用。有人報(bào)道利多卡因藥理性能穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)而對(duì)循環(huán)、呼吸影響輕，術(shù)畢意識(shí)恢復(fù)快而平穩(wěn)［6］。靜脈注射有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可預(yù)防氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)，抑制嗆咳反射且具有降低顱內(nèi)壓及腦保護(hù)作用。另外利多卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，靜注后，表現(xiàn)為嗜睡，鎮(zhèn)靜，痛閾提高，并能有效的抑制咳嗽反射?？稍鰪?qiáng)氯胺酮的鎮(zhèn)靜催眠效果，患者表現(xiàn)鎮(zhèn)靜和昏睡狀態(tài)，從而減少氯胺酮的用量［7］。本文觀察組術(shù)中HR、RR均較對(duì)照組減慢(P＜0.01)，BP也較對(duì)照組減低(P＜0.01)，進(jìn)一步說明利多卡因可以有效地降低氯胺酮致外周兒茶酚胺水平升高所引起的血壓升高、心率增快、呼吸加速等不良反應(yīng)。

本組研究結(jié)果顯示，兩組麻醉效果滿意，均能順利完成手術(shù)。但觀察組術(shù)中HR、RR均較對(duì)照組減慢(P＜0.01)，BP也較對(duì)照組減低(P＜0.01);蘇醒及清醒時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P均＜0.01);惡心與嘔吐、屏氣、肌僵與寒顫、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生率均較對(duì)照組明顯減少(P均＜0.05)。表明觀察組總體上優(yōu)于對(duì)照組，提示氟烷、氯胺酮、利多卡因聯(lián)合麻醉具有誘導(dǎo)快、術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛完全、易控制、術(shù)后清醒快、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，是用于小兒外科手術(shù)麻醉安全有效的方法，具有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］廖永強(qiáng)，張曙，石海燕，等.異丙酚-氯胺酮復(fù)合靜脈麻醉在小兒中小手術(shù)中的應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2005，2(3):38-39.

［2］陳明華，張銓，吳俊山，等.七氟烷和氯胺酮用于小兒麻醉后蘇醒質(zhì)量比較觀察.人民軍醫(yī)，2008，51(4):224-225.

［3］王偉鵬，李立環(huán).臨床麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:323.

［4］韓雪萍.異丙酚伍用氯胺酮靜脈麻醉在小兒外科手術(shù)中的應(yīng)用.實(shí)用兒科臨床雜志，2002，17(4):384-385.

［5］廖歷興，陳聰.氯胺酮-異丙酚等不同復(fù)合用藥方法于小兒麻醉的臨床比較.河北醫(yī)學(xué)，2006，12(2):128-130.

［6］秦成名，向勇，李元濤，等.利多卡因在老年患者腹腔鏡膽囊摘除術(shù)麻醉中的應(yīng)用.鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，24(1):25-27.

［7］王小濤，楊帆.氯胺酮東莨菪堿利多卡因合劑用于小兒唇裂手術(shù)的藥效觀察.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，32(6):758-759.