吳紅梅

結(jié)核性腦膜炎是神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病常見的類型，也是肺外結(jié)核中的重癥結(jié)核病?，F(xiàn)將我所1997年1月至2005年11月間收治的62例結(jié)核性腦膜炎病例進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 九年間我所收治2303例結(jié)核患者中結(jié)腦62例，占2.7%。其中男35例，占56.5%;女27例，占43.5%。年齡最小3歲，最大81歲。0～14歲的4例，占6.5%;15～35歲的26例，占41.9%;36～45歲的14例，占22.6%;46～81歲的18例，占29.0%，(見表1)。

表1 延吉市1997～2005年結(jié)腦患者的性別及年齡(例，%)

1.2 病史、就診方式及診斷 開始出現(xiàn)癥狀至就診時間最短的5d，最長的515d，平均36.5d。其中由綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診57例，占91.9%，由個體診所就診未見好轉(zhuǎn)而直接來我所就診5例，占8.1%。根據(jù)臨床癥狀，腦脊液改變以及頭顱CT(15例)檢查結(jié)果確定診斷。

1.3 合并腦外結(jié)核 有40例，占64.5%，其中血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)9例，占22.5%;繼發(fā)型肺結(jié)核(Ⅲ型)17例，占42.5%;結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)8例，占20.0%;Ⅲ、Ⅳ型合并者3例，占7.5%;其他肺外結(jié)核(Ⅴ型)3例(頸部淋巴結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、脊柱結(jié)核各1例)，后三者各占2.5%，(見表2)。

表2 延吉市1997～2005年結(jié)腦患者的合并癥情況(例，%)

1.4 臨床表現(xiàn) 頭痛58例(93.5%)，發(fā)熱55例(88.7%)，頸強(qiáng)53例(85.5%)，嘔吐49例(79.0%)。意識障礙19例(30.6%)，偏癱8例(12.9%)，抽搐 3例(4.8%)，復(fù)視2例(3.2%)，記憶力差2例(3.2%)，失語1例(1.6%)。其中結(jié)核中毒癥狀明顯者54例(87.1%)，病理反射陽性者28例(45.2%)，(見表3)。

1.5 腦脊液改變 56例行腰穿，占90.3%。高顱壓44例(78.6%)腦脊液蛋白含量升高54例(96.4%)，糖含量降低43例(76.8%)，氯化物含量降低51例(91.1%)，細(xì)胞數(shù)升高47例(83.9%)，分類以淋巴細(xì)胞增高為主50例(89.3%)(見表4)。

表3 延吉市1997～2005年結(jié)腦患者的臨床表現(xiàn)(例，%)

表4 延吉市1997～2005年結(jié)腦患者的腦脊液改變(例，%)

1.6 治療方法 ①一般治療;要求患者嚴(yán)格臥床休息2～3個月，加強(qiáng)護(hù)理，給與高熱量已消化飲食，補(bǔ)充維生素，常規(guī)給與抗生素預(yù)防感染;②抗結(jié)核治療［1］:給予異煙肼(H)、利福平(R)、鏈霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)。強(qiáng)化治療3個月后給與RHE鞏固治療9～12個月。有的患者根據(jù)病情可加用復(fù)方水楊酸鈉(PAS)，阿米卡星等;③抗腦水腫的治療。一般采用20%甘露醇250ml15min內(nèi)靜點，2～4次/d，也可加用速尿或高滲葡萄糖;④皮質(zhì)激素治療。地塞米松10～20mg/d，加入靜點或強(qiáng)的松20mg2～3次/d口服，根據(jù)病情逐漸減量，療程共2～3個月;⑤鞘內(nèi)注射異煙肼0.1+地塞米松5mg，1次/2～3d，一般10次為一個療程，至癥狀、腦脊液明顯改變后逐漸停用;⑥腦代謝活化劑:待急性期已過、病情穩(wěn)定后可用胞二磷膽堿、細(xì)胞色素C、ATP、輔酶A、肌苷等藥物。

2 結(jié)果

經(jīng)綜合治療病情明顯好轉(zhuǎn)出院的54例，占87.1%，隨訪1年半觀察未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。有4例合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥及病情惡化死亡，占6.5%，4例因其他原因自動出院轉(zhuǎn)軌不明。

3 討論

3.1 人的機(jī)體所有部位活動性和干酪性結(jié)核病變都可借助淋巴、血行播散而發(fā)生結(jié)腦［2］。原發(fā)結(jié)核病變惡化發(fā)生干酪病變，破潰形成結(jié)核菌血癥或肺部粟粒結(jié)核通過血行直接播散在腦膜，使脈絡(luò)叢常受到感染，破壞血管屏障，隨之侵犯腦室和蛛網(wǎng)膜下腔引起發(fā)病。上述病例資料中可以看出合并腦外結(jié)核占64.5%(40例)，其中肺結(jié)核29例，占72.5%，肺外結(jié)核11例，占27.5%。

3.2 本所收治的大部分病例臨床癥狀及腦脊液改變較明顯而有利于診斷并能得到及時地規(guī)范化的治療，其療效也是比較滿意的。抗結(jié)核治療要堅持做到早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。為了促進(jìn)結(jié)腦滲出物的吸收，防止纖維素在顱底或椎管內(nèi)粘連，在急性期及早期實用激素是必要的。但必須要足量、逐漸減量的原則。降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫是結(jié)腦治療的極其重要環(huán)節(jié)。另外即使是要腦細(xì)胞活化劑是有利于改善腦功能恢復(fù)、防止和減少腦損害后遺癥的必要措施。

3.3 因為結(jié)腦早期癥狀不典型而導(dǎo)致延誤診斷，易失去早期診治的機(jī)會，并直接影響其療效。本文資料中看出癥狀至就診平均時間為36.5d，到專業(yè)機(jī)構(gòu)就診時有的患者已處于意識障礙、肢體癱瘓等重癥結(jié)腦狀態(tài)。故對無明顯結(jié)腦癥狀，但又不明原因的發(fā)熱或微熱及神經(jīng)定位癥狀的患者應(yīng)當(dāng)及時做胸部拍片及其他相關(guān)檢查，查找結(jié)核原發(fā)病灶，同時做腰穿行腦脊液檢查。因為結(jié)腦腦脊液變化出現(xiàn)較早，對早期診斷很有價值。

3.4 結(jié)核性腦膜炎患者從癥狀出現(xiàn)到診斷的平均時間為36.5d，最長者515d。結(jié)腦患者的64.5%是合并腦外結(jié)核病。上述情況提示，今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育，使提高全民的自我保健意識?？傊?，早期發(fā)現(xiàn)合理治療是治愈結(jié)核性腦膜炎的關(guān)鍵。

［1］衛(wèi)生部疾病控制司編.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南.1999年國家標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病分型，2002，3:22.

［2］彭衛(wèi)生，等.新編結(jié)核病索.中國醫(yī)藥科技出版社，1994，2:204.