李鴻雁

心肌梗死是老年人的常見心血管病，以往靠單純的藥物治療，隨著心臟介入治療的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)被廣泛應(yīng)用于臨床，逐漸被廣大患者接受。但老年患者凝血機(jī)制差，血小板功能弱，血管脆性大［1］，再加上多伴有高血壓、糖尿病，因此，介入治療術(shù)后并發(fā)癥的觀察至關(guān)重要。我們通過(guò)對(duì)68例老年心肌梗死患者行PCI的觀察，總結(jié)出臨床經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2006年元月至2009年6月我院對(duì)68例老年心肌梗死患者行PCI治療，男46例，女22例，年齡60～79歲，平均(70.3±8.23)歲，均符合WHO心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。單支病變37例，雙支病變22例，3支病變9例;伴有高血壓49例，糖尿病13例。

1.2 結(jié)果 老年心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表1。

表1 老年心肌梗死PCI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況例(%)

2 并發(fā)癥的觀察

2.1 術(shù)后尿潴留 由于患者是老年人，加之不習(xí)慣在床上排小便，有時(shí)術(shù)中用阿托品，因此術(shù)后常易發(fā)生尿潴留。本組發(fā)生尿潴留19例，經(jīng)誘導(dǎo)、膀胱區(qū)熱敷、改變體位、消除緊張，有16例自行排尿，3例給予導(dǎo)尿。因此術(shù)前訓(xùn)練床上排小便、術(shù)后解除緊張均很重要。

2.2 血壓下降 術(shù)后有8例出現(xiàn)血壓下降。PCI是在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行的，與各種因素的刺激，如冠脈痙攣、心肌收縮無(wú)力、多支支架植入、情緒緊張導(dǎo)致血容量不足有關(guān)。表現(xiàn)為臉色蒼白、出冷汗、打哈欠、心率減慢、頭暈、惡心等癥狀。出現(xiàn)上述癥狀立即給予去枕平臥、吸氧、靜脈注射阿托品、多巴胺、快速補(bǔ)液等，30min后血壓緩慢上升，心率恢復(fù)至正常，癥狀明顯好轉(zhuǎn).

2.3 局部血腫 穿刺處血腫6例，發(fā)生率為8.82%。由于老年人皮下組織松弛，壓迫股動(dòng)脈穿刺處易出現(xiàn)周圍血管并發(fā)癥。此并發(fā)癥發(fā)生于剛開展手術(shù)1年內(nèi)，以后隨著穿刺部位由股動(dòng)脈改為橈動(dòng)脈，避免了局部血腫的發(fā)生。經(jīng)橈動(dòng)脈徑路施行PCI，止血方便，血管并發(fā)癥少，與股動(dòng)脈徑路比較術(shù)后避免了心衰加重及發(fā)生下肢血栓，甚至造成致命的肺栓塞等情況［2］。對(duì)術(shù)后保留動(dòng)脈鞘管者，注意保護(hù)好鞘管，避免鞘管脫出導(dǎo)致大出血。拔除動(dòng)脈鞘管后局部用強(qiáng)力繃帶加壓包扎或鹽袋500g壓迫止血4～6h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24h。同時(shí)注意觀察傷口敷料有無(wú)滲血以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)和肢端溫度情況等?；颊呖人詴r(shí)指導(dǎo)患者用手按壓傷口，酌情有效的咳嗽，避免用力。

2.4 血管迷走神經(jīng)反射 本組患者發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射5例，發(fā)生率為7.35%。其中2例發(fā)生于拔除動(dòng)脈鞘后3～5 min，另3例發(fā)生于拔除鞘管后2～4h。術(shù)后發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射與拔管時(shí)用力過(guò)大、患者過(guò)度緊張、血容量偏低有關(guān)［3］。表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)的胸悶、心悸、頭暈、惡心、嘔吐、血壓下降、全身大汗等。血管迷走神經(jīng)反射是PCI術(shù)后少見卻極危險(xiǎn)的并發(fā)癥。全部病例經(jīng)及時(shí)靜脈注射阿托品、多巴胺、去除沙袋、松解彈力繃帶重新包扎及加快輸液速度等，均于10～30min恢復(fù)。因此，在拔管時(shí)要備好阿托品、多巴胺等急救藥品，做好局部麻醉;拔管后彈力繃帶包扎適度，及時(shí)去除沙袋。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)拔管期間的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理

2.5 心律失常 本組1例因術(shù)中冠脈痙攣出現(xiàn)心室顫動(dòng)，采用電擊除顫，恢復(fù)正常心率。術(shù)中術(shù)后做好心率、心律、脈率以及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)等，備好除顫儀及利多卡因等抗心律失常藥物并及時(shí)應(yīng)用是治療快速心律失常的有效保證。

2.6 消化道出血 PCI術(shù)后發(fā)生上消化道出血1例，于術(shù)后4h出現(xiàn)上腹部不適，繼而惡心、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物500ml，出汗，血壓下降至70/40mmHg，心率超過(guò)100次/min。立即停用肝素及活血化瘀等藥物，迅速補(bǔ)充血容量，應(yīng)用多巴胺、抑酸藥物、禁食、止血、吸氧等一系列搶救措施后，生命體征逐漸恢復(fù)平穩(wěn)。急性心肌梗死以及PCI術(shù)本身使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，嚴(yán)重應(yīng)激情況下機(jī)體代償功能不足，使胃黏膜微循環(huán)難以維持正常運(yùn)行，造成黏膜缺血缺氧，黏膜內(nèi)pH值下降，進(jìn)一步損傷了血管和黏膜，引起糜爛和出血［4］。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，準(zhǔn)確抗凝藥物劑量，注意觀察嘔吐物、大便性狀等是PCI術(shù)后預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)出血征象的重要措施。

2.7 腦梗死 本組病例發(fā)生腦梗死1例，于術(shù)中患者頭痛、頭暈、面部潮紅、打哈欠、呼吸表淺、精神差，左側(cè)肢體不能活動(dòng)，急請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，經(jīng)CT檢查證實(shí)為腦梗死。經(jīng)溶栓、降顱壓等治療癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，遺留左側(cè)肢體偏癱。注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)不適癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)連續(xù)打哈欠、頭痛癥狀時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。

3 討論

目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和血栓形成是心肌梗死的主要病理生理基礎(chǔ)，心肌梗死治療的關(guān)鍵是盡早使梗死相關(guān)血管再通，盡快恢復(fù)瀕死心肌的血液供應(yīng)，縮小梗死心肌范圍，減少梗死后并發(fā)癥的發(fā)生。PCI能迅速有效地恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的再灌注，挽救更多的瀕死心肌，縮小心肌梗死面積，改善心功能及預(yù)后，因此PCI已普遍應(yīng)用于臨床。它的成功與否以及治療效果與醫(yī)生手術(shù)操作的熟練程度有關(guān)［5］，但術(shù)后的問(wèn)題也是不容忽視的。本組病例均為老年人，動(dòng)脈硬化常很嚴(yán)重，心臟在解剖和功能上發(fā)生了與年齡有關(guān)的退行性變化，大多數(shù)患者冠脈血管病變復(fù)雜，因此PCI的風(fēng)險(xiǎn)和難度比年輕人大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)。同時(shí)，由于老年人大多數(shù)肝腎功能減退，且多合并高血壓、糖尿病、肺部感染等其他疾病;另外還存在著皮膚松弛、彈性差、皮下脂肪多等特點(diǎn)，出血、血腫等并發(fā)癥不易發(fā)現(xiàn)。鑒于上述特點(diǎn)，老年心肌梗死患者行PCI各種并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中術(shù)后生命體征的觀察及異常情況的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，采取有效的治療措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)增加患者的手術(shù)安全性及疾病的治愈有重要意義。

［1］張琳，涂國(guó)紅.老年冠心病病人冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后抗凝的觀察與護(hù)理28例.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(3):9-10.

［2］韓雅玲，荊全民，王守力，等.經(jīng)橈動(dòng)脈冠心病介入治療165例報(bào)告.中國(guó)循環(huán)雜志，2002，11(17):103.

［3］馬長(zhǎng)生.介入心臟病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998:432-433.

［4］崔福德.藥劑學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003:179.

［5］羅燕華，劉少玲，洪蝶玫.冠心病介入手術(shù)常見的問(wèn)題及護(hù)理對(duì)策.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26(1):49-50.