陳玲 王麗莉 曲秀娟 林子玲

衛(wèi)生部在醫(yī)院管理年方案中提出:“健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度。做到人人知曉，落實到位。其中，對病歷的管理，要重點加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實時監(jiān)控與管理”。目前醫(yī)療環(huán)境變化巨大，患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，加之病歷涉及諸多的社會因素如醫(yī)療保險、糾紛處理、交通事故鑒定等，病歷復(fù)印的頻度及數(shù)量驟然增加，對病案的要求也相應(yīng)提高。因此，醫(yī)院各級人員轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)量監(jiān)控觀念，變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控，質(zhì)控醫(yī)師深入科室以及科室內(nèi)部加強(qiáng)對運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，才能有效提高病歷的總體質(zhì)量［1，2］。

我院自2006年起開始實施運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控，本文通過對2006年實施運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控前后各三年，即將2003～2005年的終末病案質(zhì)量與2006～2008年的終末病案質(zhì)量進(jìn)行比較分析，同時將2006～2008年運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與同期終末病案質(zhì)量進(jìn)行比較分析，結(jié)用使用統(tǒng)計學(xué)分析，評價實施運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控對終末病案質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 我院某20個科室2006年前后各三年，即2003～2005年與2006～2008年的終末病案質(zhì)量評價指標(biāo)，包括甲級病案率(%)、病案回收率(%)、病案缺陷率(%)［3］，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計信息報表及病案質(zhì)量管理報表;2006～2008年期間根據(jù)《中山大學(xué)住院運(yùn)行病歷評價標(biāo)準(zhǔn)》對住院運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行評分，抽取以上20個科室的檢查結(jié)果，以合格率(%)表示。

1.2 方法 終末病案質(zhì)量評價指標(biāo)采用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件，各組間實施運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控前后采用隨機(jī)化配對設(shè)計資料均數(shù)的t檢驗。住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評分結(jié)果(合格率)與同期終末病案質(zhì)量評價指標(biāo)進(jìn)行圖表對比分析。

2 結(jié)果及分析

2.1 結(jié)果

表1 2006～2008年與2003～2005年平均甲級病案率(%)比較

表2 2006～2008年與2003～2005年平均病案缺陷率(%)比較

注:采用SPSS13.0隨機(jī)化配對設(shè)計資料均數(shù)t檢驗，t=4.394，P=0.00，P ＜0.05

表3 2006～2008年與2003～2005年平均病案回收率(%)比較

2.1.1 在實施運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控后，甲級病案率、病案回收率、病案缺陷率較實施運(yùn)行病歷監(jiān)控前差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1～3。

2.1.2 2006～2008年終末病案甲級病案率、病案回收率呈逐年遞增曲線，與同期住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量(合格率)遞增趨勢一致。

表4 2003～2008年環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量與終末病案質(zhì)量比較

2.2 分析 住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控的特點是實時性，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。加強(qiáng)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)病歷缺陷，把缺陷消滅在病歷形成的過程中，因此從根本上提高了環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量，同時也相應(yīng)地提高了終末病案的質(zhì)量。將2006～2008年終末病案質(zhì)量與2003～2005年終末病案質(zhì)量對比，明顯改善的問題包括各項記錄完成的及時性，知情同意書的簽署，首頁填寫的規(guī)范性，病程記錄的真實性等。

3 討論

經(jīng)過對比分析，通過加強(qiáng)住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控，確實能夠有效地提高終末病案的質(zhì)量。但是除此之外，在思想上提高對病案質(zhì)量的重視程度，強(qiáng)化病案質(zhì)量意識;重視病案終末質(zhì)量控制的信息反饋，避免同類錯誤的反復(fù)出現(xiàn);加強(qiáng)病歷書寫的培訓(xùn)，特別是針對新畢業(yè)醫(yī)師、研究生的崗前培訓(xùn);提高科室質(zhì)控醫(yī)師在提高病案質(zhì)量方面的積極作用;建立缺陷管理制度及處罰制度等措施。終末病案質(zhì)量的提升應(yīng)該從醫(yī)院、科室和個人三個方面同時加強(qiáng)管理，才能從根本上，更加有效地發(fā)揮作用。

總之，病案記錄必須是即使、有效、真實、全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，質(zhì)量是其核心，提高病案質(zhì)量是提高整體醫(yī)療質(zhì)量的靈魂，所以，抓好病案質(zhì)量，需要全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力和支持。

［1］姚崢，周蓮娥，李小瑩，王力紅.住院病歷質(zhì)量實時監(jiān)控的探討.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22:172-173.

［2］朱士俊，董軍，曹秀堂，等.醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量實時控制概述.中華醫(yī)院管理雜志，2002，18:331-333.

［3］陳雪輝，曾小軍，李少玲.2005～2007年我院病歷質(zhì)量分析.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，22:118-119.