張樺 李鴻雁 伍柏嬌

腹腔鏡全子宮切除術是指在腹腔鏡下將子宮完全切除，經(jīng)陰道取出切除的子宮，并在腹腔鏡縫合陰道殘端。廣州市越秀區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科2006年4月至2009年2月，對本院100例有全子宮切除指征的患者用杯狀舉宮器行腹腔鏡全子宮切除或用舉宮棒行腹腔鏡全子宮切除，比較其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 有全子宮切除指征的子宮肌瘤，子宮腺肌癥，功能性子宮出血，CIN3共100例的子宮肌瘤病例，年齡40～60，平均50歲，其中用杯狀舉宮器行TLH 70例，用舉宮棒行TLH 30例。

1.2 手術方法［1］氣管插管靜吸復合全身麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒，留置導尿管，經(jīng)臍下緣作橫切口1 cm，氣腹針穿刺充氣形成氣腹后置入10 mm套管，再置入腹腔鏡，在左右下腹相當于麥氏點及恥骨聯(lián)合上2 cm左旁開腹正中線2～3 cm分別置入10、5、5 mm的trocar及手術器械。

1.2.1 TLH1組 經(jīng)陰道放置杯狀舉宮器(舉宮器分大中小號，根據(jù)宮頸大小選擇杯號)，杯緣達穹隆處，由助手扶持手柄部分可頂起并擺動子宮。用雙極電凝依次鉗夾，凝固，切斷右輸卵管峽部，卵巢固有韌帶，圓韌帶至膀胱腹膜返折處。同法處理對側。將子宮平舉上推，利用舉宮杯將前穹隆頂起，鏡下分離膀胱腹膜返折并將膀胱推下，用剪刀分離闊韌帶前后葉，此時暴露子宮兩側血管，用雙極凝固后切斷，貼著宮頸切斷主韌帶及子宮骶韌帶，助手將舉宮杯向上推，將穹隆部頂起。從前穹隆開始用電鉤在舉宮杯上緣內(nèi)側環(huán)切陰道穹隆，從陰道取出子宮。同時用一只裹有紗布的膠手套塞入陰道以防漏氣，用0/1可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端，再次結扎兩側子宮血管斷端，縫合盆底腹膜，沖洗盆腔，明確無出血，探查無輸尿管、膀胱損傷后，依次用生理鹽水、滅滴靈、低分子右旋糖苷沖洗腹腔。檢查創(chuàng)面無出血后結束手術，取出陰道內(nèi)膠手套。

1.2.2 TLH2組 經(jīng)陰道放置舉宮棒以擺動子宮，用雙極電凝依次鉗夾，凝固，切斷右輸卵管峽部，卵巢固有韌帶，圓韌帶至膀胱腹膜返折處。同法處理對側。將子宮平舉上推，利用陰道紗布將前穹隆頂起，鏡下分離膀胱腹膜返折并將膀胱推下，用剪刀分離闊韌帶前后葉，此時暴露子宮兩側血管，用雙極電凝凝固后切斷，貼著宮頸切斷主韌帶及子宮骶韌帶，助手將舉宮棒向上推，從前穹隆開始用電鉤環(huán)切陰道穹隆，從陰道取出子宮。同時用一只裹有紗布的膠手套塞入陰道以防漏氣，用0/1可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端，再次結扎兩側子宮血管斷端，縫合盆底腹膜，沖洗盆腔，明確無出血，探查無輸尿管、膀胱損傷后，依次用生理鹽水、滅滴靈、低分子右旋糖苷沖洗腹腔。檢查創(chuàng)面無出血后結束手術，取出陰道內(nèi)膠手套。

2 結果

與TLH2組比較，TLH1組手術時間短，術中出血量少，肛門排氣時間快，平均住院時間短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(見表1)。TLH2組有1例術后發(fā)生粘連性腸梗阻經(jīng)保守治療后治愈。兩組均無中轉開腹手術病例。TLH1組無一例臟器損傷并發(fā)癥，有3例為較大的宮頸肌瘤予先剔除再切 除子宮。

表1 兩種術式術中、術后情況比較()

表1 兩種術式術中、術后情況比較()

組別 N 手術時間(min) 術中出血量(ml) 術后排氣時間(h) 住院時間(d)TLH1組＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.0570 90.0±20.0 100.0±30.0 13.0±7.5 4.0±0.5 TLH2組 30 130.0±15.0 280.0±90.0 24.0±5.0 6.0±1.5 U值 11.004 10.703 8.598 7.135 P值

3 討論

腹腔鏡手術［2］的最大特點是對腹腔臟器干擾少、損傷小、恢復快，能保持機體的內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，無明顯的疤痕。TLH對手術者腹腔鏡下操作水平要求較高。術中易造成泌尿系統(tǒng)損傷及出血，對初學者是個難題。隨著腹腔鏡器械的更新及手術操作技巧的提高，應用腹腔鏡行子宮切除有普及的趨勢。采用陰道紗布填塞，其弊端為費時，術中切開穹隆的指示不明確，切開穹隆易漏氣，宮旁組織暴露不清，容易引起損傷及出血。杯狀舉宮器［3］的優(yōu)點是:(1)起到舉宮的作用。(2)杯狀舉宮器的杯套有3個大小不同的型號，且呈前淺后深的弧形，符合陰道穹隆前淺后深的解剖結構。穹隆杯將陰道前穹隆頂起，使陰道壁有一定的支撐，沒有空虛感，使膀胱容易自宮頸及陰道前穹隆分離;而側穹隆被頂起，使輸尿管與子宮血管產(chǎn)生距離，并且使分離宮頸及陰道兩旁的組織容易且界限清晰，子宮血管被清晰暴露，減少了處理子宮血管時的出血及輸尿管的損傷。(3)上頂穹隆，穹隆杯將陰道前穹隆頂起，使陰道前壁有一定的支撐，前穹隆切開時便于暴露宮頸與陰道連接處。(4)在陰道切開后防漏氣。(5)由于中央導桿位于子宮內(nèi)，無論陰道切開到何種程度，均可保證子宮有目的地擺動，從而保證手術視野清晰暴露，便于手術進行。因我院為基層醫(yī)院，配備昂貴的器械較困難，如Ligasure及超聲刀［4］，而患者也難以承受昂貴的手術費用。雙極電凝只起到電凝的作用，無分離及切割的作用，使術中反復更換器械，增加了手術時間。由于電外科的潛在電危險性，解剖位置的清晰顯得尤為重要，杯狀舉宮器的使用較好地解決了這方面的問題。兩組比較，用杯狀舉宮器行TLH的術時間短，術中出血量少，肛門排氣時間快，平均住院時間短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。使用杯狀舉宮器行腹腔鏡下全子宮切除術，提高了手術的安全性且操作簡捷，解決分離膀胱輸尿管困難、切開陰道穹窿界限不清技術難題和降低手術費用等問題，有利于腹腔鏡子宮切除術的普及推廣。

［1］李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學.人民衛(wèi)生出版社，2006:279-280.

［2］李斌.腹腔鏡子宮切除并發(fā)癥的防治.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(3):169-171.

［3］姚書忠.YSZ-1型舉宮器在腹腔鏡全子宮切除術78例中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(1):64-65.

［4］譚廣萍.杯狀舉宮器聯(lián)合Ligasure在腹腔鏡下全子宮切除術中的應用.廣西醫(yī)學，2007，29(5):655-657.