胡微瀾 葉建新 任珍

芬太尼是常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，臨床上常配伍其他藥物進(jìn)行全麻的誘導(dǎo)和術(shù)中麻醉的維持。但在推注芬太尼過(guò)程中常有患者發(fā)生咳嗽反應(yīng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床麻醉中芬太尼誘發(fā)咳嗽的發(fā)生率約為28% ～46%?？人猿Ｒ饳C(jī)體內(nèi)環(huán)境瞬間發(fā)生劇烈變化，胸膜腔內(nèi)壓明顯升高，影響靜脈回流，同時(shí)腦脊液壓力升高，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。如何預(yù)防芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)，對(duì)提高患者麻醉安全具有重要意義。筆者通過(guò)應(yīng)用預(yù)注小劑量阿曲庫(kù)銨，觀察預(yù)防芬太尼引起的咳嗽的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇進(jìn)行全身麻醉的患者80例，ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)，其中男43例，女37例。年齡19～59歲，體質(zhì)量45～69 kg，隨機(jī)分為A、B兩組，每組40例。所有患者排除了呼吸系統(tǒng)疾病和近期呼吸道感染病史。

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室前30 min給予長(zhǎng)托寧0.5 mg、魯米那0.1 g肌內(nèi)注射。入室后開(kāi)通靜脈，連接監(jiān)護(hù)儀。監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、脈搏、血氧飽和度和心電圖?；颊哂杳嬲治冄酰檎T導(dǎo)開(kāi)始予先采用咪達(dá)唑侖0.01 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)用藥，待患者意識(shí)完全消失后隨機(jī)分為A、B兩組。A組靜脈給予芬太尼5 ug/kg后2 min給予阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，B組先靜脈注射小劑量阿曲庫(kù)銨0.02 mg/kg后1 min再給予芬太尼5 μg/kg、再繼續(xù)給予阿曲庫(kù)銨0.5 mg/kg，兩組均待2 min后完成氣管插管。推注芬太尼采用分次少量。

1.3 觀察項(xiàng)目 咳嗽評(píng)分:0分無(wú)咳嗽;1分輕度咳嗽(1～2次)或僅有咳嗽動(dòng)作;中度咳嗽(3～4次);3分窒息咳嗽(≥5次)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)兩組咳嗽發(fā)生率，并采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、性別、體重均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者咳嗽發(fā)生率 A組咳嗽率57%，B組咳嗽率7%，A組明顯高于B組(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組咳嗽程度比較(例，%)

3 討論

目前有關(guān)芬太尼誘發(fā)咳嗽的機(jī)制還不十分明了，可能與下面幾方面有關(guān):①體內(nèi)存在的阿片受體按其激動(dòng)后所產(chǎn)生的不同效應(yīng)又可進(jìn)一步分為 μ、κ、δ、σ等主要亞型［1］，芬太尼導(dǎo)致部分患者發(fā)生咳嗽，可能是在機(jī)體的呼吸道中存在某種類型的阿片受體(如μ受體)，參與了芬太尼誘發(fā)咳嗽的發(fā)生并起重要介導(dǎo)作用。Karlsson［2］證實(shí)，在一種幾內(nèi)亞豬體內(nèi)呼吸道中存在一定數(shù)量的阿片受體，它能引發(fā)咳嗽及支氣管痙攣;②快速適應(yīng)性肺牽張感受器(RARs)及C類神經(jīng)纖維感受器:喉部和氣管支氣管樹(shù)中的RARs是咳嗽反射的初級(jí)感覺(jué)通路。C纖維感受器既能釋放速激肽激活RARs，誘發(fā)咳嗽反應(yīng)，又能引發(fā)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)，并通過(guò)中央門(mén)控機(jī)制抑制咳嗽反射。因此，兩者相互作用機(jī)制十分復(fù)雜。靜脈推注芬太尼可能引起支氣管平滑肌收縮，興奮相鄰部位的RARs引起咳嗽;③氣道高反應(yīng)性(AHR)等都被認(rèn)為在芬太尼誘發(fā)咳嗽過(guò)程中起相關(guān)作用［3］。而咳嗽反射的最終效應(yīng)器官是參與咳嗽運(yùn)動(dòng)的肌肉，通過(guò)其收縮來(lái)產(chǎn)生咳嗽運(yùn)動(dòng)，如果在麻醉誘導(dǎo)用芬太尼前先用小劑量阿曲庫(kù)銨，就會(huì)抑制咳嗽的發(fā)生，結(jié)果已經(jīng)證明B組的咳嗽發(fā)生率低，從而減少了咳嗽的不良反應(yīng)，減少了并發(fā)癥，有利于患者的恢復(fù)。

Foldes在1984年提出“可初量原則”，即預(yù)先給予1/10倍ED95的非去極化肌松藥(即本文暫稱的“小劑量”)，4～10 min后再給予該類非去極化肌松藥的插管劑量，這樣可使起效時(shí)間顯著縮短至60s～90s［4］，其機(jī)制為非去極化肌松藥的受體生物相結(jié)合理論，即小劑量肌松藥與乙酰膽堿受體結(jié)合，不足以產(chǎn)生肌松作用，但已有部分可以充填生物相結(jié)合部位的儲(chǔ)池，當(dāng)4～10 min后再給予插管劑量時(shí)，除一小部分再與受體生物相結(jié)合外，大部分可與乙酰膽堿受體α亞單位結(jié)合，從而可使神經(jīng)肌肉阻滯的起效時(shí)間顯著縮短［5］。預(yù)注劑量不增加肌肉阻滯強(qiáng)度，僅顯著縮短非去極化肌松藥插管劑量達(dá)到肌肉完全麻痹的時(shí)間，一般可縮短30～60 s。從觀察可以看出阿曲庫(kù)銨的ED950.2 mg/kg，給予1/10倍 ED95后，2 min后氣管插管條件良好。

本觀察結(jié)果顯示，預(yù)注小劑量阿曲庫(kù)銨既可以降低咳嗽的發(fā)生率，又可以縮短肌松藥的起效時(shí)間。因此對(duì)于非去極化肌松藥采用此種方法是可行的。

［1］段世明.麻醉藥理學(xué)-阿片受體.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:56-57.

［2］Karlsson JA，Lanner AS，Persson CG.Airway opioid receptors mediate inhibition of cough and reflex bronchoconstriction in guinea pigs.J Pharmacol Exp Ther，1990，252:863.

［3］Widdicombe JG.Neurophysiology of the cough reflex.Eur Respir J，1995，8:1193.

［4］Karlsson JA，Lanner AS，Persson CG.Airway opioid receptors mediate inhibition of cough and reflex bronchoconstriction in guinea pigs.J Pharmacol Exp Ther，1990，252:863.

［5］Widdicombe JG.Neurophysiology of the cough reflex.Eur Respir J，1995，8:1193.