楊昌國 毛 瑛 黨靜萍 陳其明 張仁吉 王美娟 張婷婷 胡書孝 王明旭

1. 西安交通大學公共政策與管理學院 陜西西安 710049

本文分別從衛(wèi)生事業(yè)費、衛(wèi)生機構資產與負債、衛(wèi)生機構收入與支出三個方面比較分析神木縣實施“全民免費醫(yī)療”前后的變化，為神木縣衛(wèi)生資源配置提供政策建議。

1 資料與方法

數據來源與分析方法同《神木縣衛(wèi)生資源現狀分析》一文。

2 結果

2.1 衛(wèi)生事業(yè)費

分析衛(wèi)生事業(yè)費，不僅絕對量和相對量應該合理[1]，還應考慮衛(wèi)生事業(yè)費相對于物價總指數的相對價值。[2]2009年，神木縣衛(wèi)生事業(yè)費為2.338億元，比2008年增長了2.56倍；人均衛(wèi)生事業(yè)費為556.81元，比2008年增長了2.30倍；衛(wèi)生事業(yè)費占GDP的比例增加到0.52%，增長率為126%。2009年衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出比例大幅增加，從2008年的0.27%增加到了14.09%(表1)。衛(wèi)生事業(yè)費的迅速增長，是神木縣開展“全民免費醫(yī)療”的必要經濟基礎。無論從衛(wèi)生事業(yè)費的絕對量還是衛(wèi)生事業(yè)費占GDP比重的相對量來看，2009年神木縣衛(wèi)生事業(yè)費都有較大增長，為神木縣衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和滿足人民群眾的衛(wèi)生服務需求奠定了堅實的經濟基礎。

表1 2008—2009年神木縣衛(wèi)生事業(yè)費情況

2.2 衛(wèi)生機構資產構成

從資產構成看，2008年神木縣衛(wèi)生機構固定資產為16 371.9萬元，占總資產的63.73%；流動資產9 074.4萬元，占總資產的35.32%；對外投資僅4.2萬元，占總資產的0.02%。從資產所在機構分布看，縣級醫(yī)院占95.22%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占3.78%，婦幼保健院(所、站)僅占1%(表2)。

2.3 衛(wèi)生機構負債及凈資產

2008年神木縣衛(wèi)生機構中縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負債額分別為4 469萬元和108.7萬元，縣級醫(yī)院負債額占所有衛(wèi)生機構負債額的97.63%，衛(wèi)生院占2.37%，其余機構無負債。按凈資產排序依次為：縣級醫(yī)院(占所有衛(wèi)生機構凈資產的94.70%)、衛(wèi)生院(4.08%)、衛(wèi)生監(jiān)督中心(0.59%)、疾病預防控制中心(0.57%)、婦幼保健站(0.06%)(表3)。

2.4 衛(wèi)生機構收入

衛(wèi)生機構收入的主要來源是政府補助和機構本身的業(yè)務收入。[3]表4顯示，神木縣2009年衛(wèi)生機構的收入比2008年增長29.33%；從各類收入所占比例上來看，2009年業(yè)務(事業(yè))收入占絕大部分(77.66%)，其次為財政補助收入(16.08%)，上級財政收入比例最小(6.25%)；財政補助收入、上級補助收入和業(yè)務(事業(yè))收入也呈現出增長趨勢，但是業(yè)務(事業(yè))收入所占比例有所下降。

表2 2008年神木衛(wèi)生機構資產構成(萬元)

表3 2008年神木縣衛(wèi)生機構負債與凈資產構成(萬元)

表4 2008—2009年神木縣衛(wèi)生機構收入構成(萬元)

從2009年神木縣12家縣級醫(yī)院收入來看，除其他收入較上年有所減少外，12家縣級醫(yī)院各類型收入均呈現逐年增加趨勢。從收入類型上看，2009年醫(yī)療收入所占比例最大(47.82%)，其次為藥品收入，比例為43.35%，近兩年12家縣級醫(yī)院上級補助收入均為0。從變化趨勢來看，12家縣級醫(yī)院的藥品收入的絕對值呈現上升趨勢，但藥品收入占總收入的比例則呈現下降趨勢(表5)。

表5 神木縣12家縣級醫(yī)院2008—2009年收入構成(萬元)

2.5 衛(wèi)生機構支出

2008年衛(wèi)生機構支出為12 350萬元，2009年增至26 644.9萬元，增長率為115.74%；財政專項支出增長迅速，從2008年的148.2萬元增長至2009年的271萬元，增長率為82.86%；業(yè)務(事業(yè))支出2008年為12 201.8萬元，2009年增至26 373.9元，增長率為116.1%。從各項支出比例看，2009年業(yè)務(事業(yè))支出占98.98%，財政專項支出僅為1.02%(表6)。

表6 2008—2009年神木縣衛(wèi)生機構支出構成(萬元)

神木縣12家縣級醫(yī)院2008年的總支出為8 724.1萬元，2009年增加至22 558.3萬元，增長率為158.28%。其中，2008和2009年財政專項支出均為0；業(yè)務(事業(yè))支出中，醫(yī)療支出和藥品支出所占比例均有所下降，分別從2008年的25.63%和48.20%降低至2009年的17.45%和39.71%，其他支出增長較快，從26.17%增加至42.84%?？傊С鲋腥藛T支出從2008年的4 506.1萬元增加至2009年的9 331萬元，增長率為107.07%；人員支出所占比例從51.59%降低至41.36%(表7)。

表7 2008—2009年神木縣12家縣級醫(yī)院支出構成(萬元)

2.6 衛(wèi)生機構收支結余

神木縣衛(wèi)生機構收支結余=衛(wèi)生機構收入-衛(wèi)生機構支出

衛(wèi)生機構收支結余率=(衛(wèi)生機構收入-衛(wèi)生機構支出)/衛(wèi)生機構收入*100%

表8可以看出，神木縣衛(wèi)生機構收支結余及其結余率分別減少了46.27%和28.23%。從衛(wèi)生機構的分類來看，縣級醫(yī)院收支結余在所有衛(wèi)生機構總結余中所占的比例從99.90%下降到99.84%，變化并不明顯。

表8 神木縣衛(wèi)生機構收支結余情況

3 討論

3.1 衛(wèi)生事業(yè)費迅速增長

2009年神木縣衛(wèi)生事業(yè)費比2008年增長了2.56倍，人均衛(wèi)生事業(yè)費增長了2.30倍，衛(wèi)生事業(yè)費的高速增長帶來了衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。衛(wèi)生事業(yè)費的迅速增長得力于“全民免費醫(yī)療”的施行，無論是對醫(yī)療機構的投入，還是2009年縣政府為“全民免費醫(yī)療”買單所支付的1.49億，都使得2009年的衛(wèi)生事業(yè)費比2008年有了大幅度增長。雖然神木縣2009年衛(wèi)生事業(yè)費占GDP的比例僅為0.52%，還達不到公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展支出占GDP的1.50%這一較為合理的比例(1.50%為國際經驗，我國這一比例為0.80%[4])，但是雄厚的財政實力是神木縣“全民免費醫(yī)療”的重要基礎。[5]建議政府保持對衛(wèi)生事業(yè)的投入力度，重點向基層衛(wèi)生機構傾斜，提高醫(yī)療服務和衛(wèi)生保健的質量，保證人人享有基本衛(wèi)生服務。

3.2 衛(wèi)生機構資產分布不平衡，縣級醫(yī)院所占比例過大

縣級醫(yī)院負債額占所有衛(wèi)生機構負債額的97.63%，凈資產占所有衛(wèi)生機構的凈資產的94.70%，資產和凈資產幾乎全部集中于縣級醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與其他衛(wèi)生機構的資產和凈資產所占比例很低，反映了衛(wèi)生資源過度集中于縣級醫(yī)院，不利于縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構的平衡發(fā)展，衛(wèi)生機構資金流向有悖于以預防為主的原則。[6]這是由于神木縣2009年3月開始實行“全民免費醫(yī)療”制度以后，政府對縣級醫(yī)院的投入增大，城鄉(xiāng)居民涌入縣級醫(yī)院就診，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療職能被弱化，建議完善三級衛(wèi)生服務網，加強基層衛(wèi)生服務功能建設。

3.3 衛(wèi)生機構收支結余降低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨困境

2009年神木縣衛(wèi)生機構總收入的主要構成是醫(yī)療收入和藥品收入，總收入和總支出比2008年有所增加，但收支結余率有所下降，說明總支出增長速度高于總收入的增長速度。2009年實行的“全民免費醫(yī)療”以補償需方為主，對醫(yī)療機構誘導需求、患者的醫(yī)療費用控制意識缺少較為有力的控制措施，出現支出增長過快的狀況，導致公眾求醫(yī)問診的需求膨脹，政府報銷醫(yī)療費用迅速增長，給財政帶來巨大壓力。[7-9]雖然醫(yī)院與衛(wèi)生室的收支結余率相對較為合理，但因為城鄉(xiāng)居民擁入縣級醫(yī)院就診，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療業(yè)務銳減、醫(yī)療職能弱化，最終導致收支結余率過低，抑制了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行和可持續(xù)發(fā)展，而且醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收支結余率的下降隱藏著醫(yī)療機構收不抵支的風險，由此應該建立有效的資源配置機制，合理地引導病人分流，促進和扶持基層衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

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[5] 田齊, 蘭增干. 神木“全民免費醫(yī)療”追蹤[J]. 中國社會保障, 2009 (8): 6-10.

[6] 陳翔, 王小麗. 神木縣全民免費醫(yī)療的倫理學分析[J]. 中國醫(yī)學倫理學, 2010, 23(1): 107-108.

[7] 梁琦. 淺論免費醫(yī)療中的道德風險——對“神木模式”的思考[J]. 南方論刊, 2010 (3): 34-35.

[8] 王佳音. 神木縣實行全民免費醫(yī)療保險制度之我見[J]. 新西部(下半月), 2009 (7): 14.

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