張仁吉 毛 瑛 黨靜萍 陳其明 楊昌國(guó) 王美娟 張婷婷 王明旭 胡書(shū)孝

1. 西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院 陜西西安 710049

衛(wèi)生資源是指提供各種衛(wèi)生服務(wù)所使用的投入要素的總和。[1]本文采用衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人力、衛(wèi)生設(shè)備等指標(biāo)，比較“全民免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施前后衛(wèi)生資源配置的變化，分析神木縣在衛(wèi)生資源配置上存在的遺留問(wèn)題、產(chǎn)生的新問(wèn)題及原因，并提出對(duì)策建議。

1 資料與方法

本文數(shù)據(jù)主要來(lái)源于神木縣衛(wèi)生局2007—2009年相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料和報(bào)表，主要運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，分析工具為SPSS 16.0。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)成

衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的構(gòu)成狀況可以反映一個(gè)地區(qū)在醫(yī)療、預(yù)防等不同衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目上的資源配置狀況。表1顯示，神木縣的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)從2007年的109所減少到2009年的60所，減少了45%。其中，衛(wèi)生院數(shù)量沒(méi)有變化，全縣近三年都是19所；醫(yī)院數(shù)量2009年減少1所(縣中醫(yī)院與縣醫(yī)院合二為一)。由于縣衛(wèi)生部門(mén)取締了一些不合格的私人診所，使得診所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生所數(shù)目逐年減少， 從2007年的73所減少到2009年的25所。

表1 2007—2009年神木縣衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)成狀況(所)

2.2 衛(wèi)生人力配置

2.2.1 衛(wèi)生技術(shù)人員配置

雖然2007—2009年神木縣衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)逐年增加，但是每千人口衛(wèi)技人員和注冊(cè)護(hù)士數(shù)仍然低于陜西省的平均水平。與每千人口衛(wèi)技人員和注冊(cè)護(hù)士數(shù)相比，神木縣每千人口醫(yī)師數(shù)比較穩(wěn)定，2007和2008年均高于陜西省的平均水平。神木縣的醫(yī)護(hù)比由2007年的2.08下降到了2009年的1.56，與陜西省的全省平均值(1.13)仍有很大差距(表2)。

表2 2007—2009年神木縣衛(wèi)生技術(shù)人員配置狀況

2.2.2 衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成

神木縣2008年衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷構(gòu)成中，大專(zhuān)所占比例最大，達(dá)到48.6%，其次為中專(zhuān)及中技，比例為28.87%，比例最小的是研究生學(xué)歷，全縣僅有1人；衛(wèi)生技術(shù)人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師隊(duì)伍全部具有中專(zhuān)或者中專(zhuān)以上學(xué)歷，注冊(cè)護(hù)士、藥師(士)、技師和其他人員中技校及以下學(xué)歷人員分別占5.26%、5.48%、6.25%和1.31%(表3)。

表3 2008年神木縣不同類(lèi)型衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷構(gòu)成(人)

2.2.3 衛(wèi)生技術(shù)人員職稱(chēng)構(gòu)成

神木縣2008年衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱(chēng)構(gòu)成中，助理/師級(jí)所占比例最大，為33.49%，其次為員/士，占24.93%，比例最小的是正高職稱(chēng)，僅為1.73%，副高及以上職稱(chēng)人員所占比例為5.58%。衛(wèi)生技術(shù)人員中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中具有中級(jí)及以上職稱(chēng)者占54.78%，技師(士)具有中級(jí)及以上職稱(chēng)者占37.5%，注冊(cè)護(hù)士中具有中級(jí)及以上職稱(chēng)者占8.88%，藥師(士)具有中級(jí)及以上職稱(chēng)者占6.85%，其他衛(wèi)生技術(shù)人員中具有中級(jí)及以上職稱(chēng)者占7.84%(表4)。

表4 2008年神木縣不同類(lèi)型衛(wèi)生技術(shù)人員職稱(chēng)構(gòu)成(人)

2.3 衛(wèi)生設(shè)備配置

2.3.1 床位配置

神木縣2007—2009年的床位總數(shù)和醫(yī)院床位數(shù)均呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)率為12.13%，其中，醫(yī)院床位數(shù)年平均增長(zhǎng)率為12%；近三年神木縣每千人口床位數(shù)均高于陜西省平均水平；每千人口醫(yī)院床位數(shù)2007年和2008年略低于陜西省平均水平；近三年的醫(yī)師床位比呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)，2009年低于陜西省平均水平(表5)。

表5 2007—2009年神木縣床位配置狀況

2.3.2 醫(yī)療設(shè)備配置

2007—2009年神木縣醫(yī)療設(shè)備總數(shù)呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)，2008年較上年增長(zhǎng)3.47%，2009年增長(zhǎng)率上升至66.11%，三年平均增長(zhǎng)率達(dá)到31.10%。從設(shè)備類(lèi)型上看，前兩年大型設(shè)備并沒(méi)有變化，只在2009年增加了8臺(tái)。從平均水平來(lái)看，近三年呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，其中院均設(shè)備數(shù)從2007年的8.7臺(tái)上升至2009年的14.9臺(tái)，年均增長(zhǎng)30.87%。每千人口大型設(shè)備2007年為0.73臺(tái)，2009年上升至1.2臺(tái)，年均增長(zhǎng)28.21%。從變化規(guī)律來(lái)看，2009年增長(zhǎng)率遠(yuǎn)大于2008年(表6)。

表6 2007—2009年神木縣醫(yī)療設(shè)備狀況(臺(tái))

3 討論

3.1 “全民免費(fèi)醫(yī)療”對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響

3.1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置不合理

神木縣總?cè)丝?1.42萬(wàn)人, 其中農(nóng)業(yè)人口為29.15萬(wàn)人，而2009縣級(jí)綜合醫(yī)院11個(gè)，專(zhuān)科醫(yī)院2個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19所，診所、衛(wèi)生所僅有25所，這樣的配置比例必然造成病人流向不合理。[2]伴隨著神木縣縣域經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)和“全民免費(fèi)醫(yī)療”的實(shí)施，縣級(jí)醫(yī)院尤其是縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院為了爭(zhēng)取更多的患者就診，不惜花巨資進(jìn)行醫(yī)院修建、新設(shè)備引進(jìn)，拼硬實(shí)力而忽視軟實(shí)力建設(shè)，比如縣醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備在陜西省縣級(jí)醫(yī)院中排在首位，甚至超過(guò)了某些地區(qū)級(jí)醫(yī)院。在訪談中大部分村民表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)水平、就醫(yī)環(huán)境與縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比差距較大，他們寧愿到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，也不愿在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在縣級(jí)醫(yī)院的擠壓下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的發(fā)展面臨困境。

3.1.2 中醫(yī)院、婦幼保健站、疾控中心發(fā)展遭遇瓶頸

“全民免費(fèi)醫(yī)療”開(kāi)始之際，縣中醫(yī)醫(yī)院與縣醫(yī)院合并，中醫(yī)院成為縣醫(yī)院的一個(gè)科室，雖然在一定程度上解決了原縣中醫(yī)院經(jīng)營(yíng)不善、人員編制等問(wèn)題，但與我國(guó)大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的方針相悖。“全民免費(fèi)醫(yī)療”一定程度上解決了城鄉(xiāng)居民“看病貴”的問(wèn)題，但縣財(cái)政對(duì)預(yù)防、康復(fù)、保健等公共衛(wèi)生項(xiàng)目的支持力度相對(duì)不足，婦幼保健院萎縮為一個(gè)辦公室，無(wú)法開(kāi)展婦幼保健業(yè)務(wù)，疾控等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制不到位，工作人員積極性受損，影響其職能的發(fā)揮，會(huì)降低應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。[3]因此，如何處理“治病”和“防病”的關(guān)系、如何合理配置衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不造成資源浪費(fèi)等，成為亟待解決的問(wèn)題。

3.2 衛(wèi)生人力資源配置與衛(wèi)生設(shè)備投入不協(xié)調(diào)

“全民免費(fèi)醫(yī)療”的實(shí)施，對(duì)神木縣的衛(wèi)生資源配置，產(chǎn)生了顯著的促進(jìn)作用，資源配置方式發(fā)生了新的調(diào)整和變化。但是還存在以下問(wèn)題：一是衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)不合理；二是衛(wèi)生人力配置與衛(wèi)生設(shè)備投入不協(xié)調(diào)。

3.2.1 衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)不合理

主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是醫(yī)護(hù)比例結(jié)構(gòu)不合理，WHO推薦的醫(yī)護(hù)比標(biāo)準(zhǔn)是1∶2[4]，而神木縣2009年為1.56∶1，護(hù)理人員不足。二是職稱(chēng)結(jié)構(gòu)不合理，WHO推薦的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員高、中級(jí)職稱(chēng)的比例是1∶3[5]，而神木縣高、中級(jí)職稱(chēng)比約為1∶5，并且主要以初級(jí)職稱(chēng)為主，甚至有相當(dāng)部分沒(méi)有職稱(chēng)，突出反映了神木縣高水平、高層次衛(wèi)生人員不足。

3.2.2 衛(wèi)生設(shè)備投入與衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀矛盾

“全民免費(fèi)醫(yī)療”開(kāi)始實(shí)施至今，神木縣重點(diǎn)投入了縣醫(yī)院的硬件建設(shè)，病床數(shù)達(dá)到800張，處于陜西省縣級(jí)醫(yī)院規(guī)模的前列；縣級(jí)醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備數(shù)量和擁有百萬(wàn)級(jí)以上手術(shù)室的比重也高于陜西省的同類(lèi)醫(yī)院水平。由于醫(yī)師增長(zhǎng)速度低于床位增長(zhǎng)速度，并且高技能、高素質(zhì)的人才缺乏，造成一些先進(jìn)的儀器設(shè)備發(fā)揮不了最大效能，沒(méi)有達(dá)到資源的最優(yōu)化利用，衛(wèi)生人力資源配置與衛(wèi)生設(shè)備投入之間矛盾突出。

[1] 毛宗福, 王永棣, 劉繼強(qiáng), 等. 我國(guó)衛(wèi)生人力資源及其研究現(xiàn)狀[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2003, 19(1): 12-16.

[2] 王海榮, 林楓, 周綠林. 透過(guò)神木“免費(fèi)醫(yī)療”看當(dāng)前縣域醫(yī)改方略[J]. 中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2009, 28(10): 30-31.

[3] 張占斌, 楊雪冬. 神木醫(yī)改:“全民免費(fèi)”的政策輸贏[J]. 決策, 2009(6): 56-58.

[4] 謝紅, 李寧秀, 尹俊波. 醫(yī)學(xué)教育和農(nóng)村衛(wèi)生人力資源[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2004, 20(9): 550-551.

[5] 秦娟. 我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)存在的問(wèn)題及對(duì)策[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 7(12): 3-5.