王翌秋 王舒娟

南京農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 江蘇南京 210095

醫(yī)療服務(wù)的需要和需求是政府制訂衛(wèi)生政策的出發(fā)點(diǎn)。在社會(huì)層面上，醫(yī)療服務(wù)需要一般被定義為，根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)知識(shí)，為了使整個(gè)社會(huì)群體盡可能保持健康或變得健康應(yīng)獲得的醫(yī)療量；在個(gè)人層面上，醫(yī)療服務(wù)需要指人們對(duì)自己是否健康、是否患病、是否需要就醫(yī)所做出的主觀判斷，或醫(yī)生出于專業(yè)知識(shí)對(duì)患者判定的是否提供和提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，它強(qiáng)調(diào)的是必要性。[1-2 ]考察醫(yī)療服務(wù)需要的指標(biāo)一般是居民兩周患病率、慢性病患病率和疾病嚴(yán)重程度等。醫(yī)療服務(wù)(或衛(wèi)生服務(wù))需求是一個(gè)與經(jīng)濟(jì)相關(guān)的概念，它描述了人們?cè)谝欢ǖ膬r(jià)格水平下，愿意購(gòu)買并且能夠購(gòu)買的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量。這一概念闡明了醫(yī)療服務(wù)需求的形成必須具有兩個(gè)條件：一是人們具有利用醫(yī)療服務(wù)來(lái)維持和緩解自身健康問(wèn)題的愿望，二是人們?cè)诮?jīng)濟(jì)上還必須具有支付能力。[1]因此，只有當(dāng)有醫(yī)療服務(wù)需要的人產(chǎn)生了購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的愿望，并具備購(gòu)買能力時(shí)，才能形成醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)療服務(wù)需求一般采用患病治療情況、患者就診率和住院率等醫(yī)療服務(wù)實(shí)際利用情況來(lái)表示。

在醫(yī)療服務(wù)利用的過(guò)程中，可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需要和需求不一致的現(xiàn)象，由此會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)問(wèn)題：當(dāng)醫(yī)學(xué)上認(rèn)為無(wú)醫(yī)療服務(wù)需要時(shí)但產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)實(shí)際利用，即出現(xiàn)“沒(méi)有需要的需求”，這導(dǎo)致了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)；當(dāng)醫(yī)學(xué)上認(rèn)為有醫(yī)療服務(wù)需要，但由于經(jīng)濟(jì)困難、無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、就診不方便或醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量差等條件限制時(shí)，醫(yī)療需要不能轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求，患者的疾病無(wú)法得到及時(shí)、適宜的治療，這對(duì)患者、對(duì)社會(huì)將造成較大危害。這兩個(gè)問(wèn)題是各國(guó)政府多年以來(lái)關(guān)注的焦點(diǎn)，“是什么原因?qū)е铝酸t(yī)療費(fèi)用的高漲”和“如何有效地控制醫(yī)療成本”，成為所有國(guó)家，特別是發(fā)達(dá)國(guó)家在實(shí)行福利國(guó)家制度時(shí)思考的重要課題；“如何減輕居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緩解因病致貧”，特別是“如何滿足農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的需要”成為發(fā)展中國(guó)家要努力實(shí)現(xiàn)的政策目標(biāo)。要討論這些問(wèn)題，首先都應(yīng)深入地了解居民醫(yī)療服務(wù)需求的狀況，以及醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素，才能針對(duì)關(guān)鍵因素制定相應(yīng)的公共政策。

1 健康和醫(yī)療服務(wù)需求模型

新古典增長(zhǎng)理論和人力資本理論都將人力資本視為經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的一大源泉。1962年，Mushkin在他的論文《健康是一種投資》中正式提出了“健康資本”的概念，分析了健康和教育作為同等重要的人力資本對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大作用。[3]經(jīng)濟(jì)學(xué)家舒爾茨明確提出了人力資本理論，闡明了健康保健是人力資本投資的重要內(nèi)容之一。繼舒爾茨之后，Becker把人力資本與時(shí)間聯(lián)系起來(lái)，采用微觀均衡分析方法建立了人力資本投資均衡模型，并提出了分析的基本構(gòu)架和方法。Grossman進(jìn)一步將Becker新古典均衡分析框架的人力資本觀念應(yīng)用到健康領(lǐng)域，將健康視為能提高消費(fèi)者滿足程度的耐耗資本品，構(gòu)建了效用函數(shù)、家庭生產(chǎn)函數(shù)、收入約束函數(shù)和時(shí)間約束函數(shù)，從而推導(dǎo)出個(gè)體健康和醫(yī)療服務(wù)需求的理論模型。[4]

Grossman模型中包含了四個(gè)基本因素：折舊率、工資、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和人力資本存量，并假定這幾個(gè)變量都是外生的。Grossman指出，消費(fèi)者想要的并不是醫(yī)療產(chǎn)品本身，而是健康，醫(yī)療服務(wù)需求是健康需求的派生需求。年齡的增長(zhǎng)導(dǎo)致一個(gè)人健康存量的折舊率增加，同時(shí)，人們也可以通過(guò)投資于健康來(lái)延緩或抵消這種折舊；工資變量代表時(shí)間的機(jī)會(huì)成本，工資的提高將增加時(shí)間的貨幣價(jià)值，這導(dǎo)致從勞動(dòng)時(shí)間中得到的收益增加，因而個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求將隨工資的增加而增長(zhǎng)；由于醫(yī)療服務(wù)是生產(chǎn)健康的主要投入品，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲使得維持健康的成本上升，必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求減少，健康需求下降；教育變量代表人力資本存量，教育水平的提高可以增加健康投資的回報(bào)，也可以提高生產(chǎn)健康的效率，因而教育可能對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求有抑制作用。

Grossman的研究已成為比較完善的健康需求理論和醫(yī)療服務(wù)需求理論。[4-5]繼Grossman的研究后，大量文獻(xiàn)對(duì)其理論框架進(jìn)行了檢驗(yàn)，并進(jìn)一步地?cái)U(kuò)展，為模型增加了更豐富的內(nèi)容。桑特勒等將醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素分為經(jīng)濟(jì)因素和非經(jīng)濟(jì)因素，將其函數(shù)式列為以下形式：

需求量=f(自費(fèi)部分、實(shí)際收入、時(shí)間成本、替代性產(chǎn)品的價(jià)格、互補(bǔ)性產(chǎn)品的價(jià)格、偏好、個(gè)體特征、健康狀況以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量)

除此之外，根據(jù)不同的研究目的，各類文獻(xiàn)也將其它一些可能會(huì)影響健康需求和醫(yī)療服務(wù)需求的變量放入模型，例如性別、體重、是否單身、居住城市類型、身體質(zhì)量指數(shù)、不確定性、保險(xiǎn)、時(shí)間的使用、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量等。

總的來(lái)說(shuō)，在健康需求理論和醫(yī)療服務(wù)需求理論發(fā)展的幾十年里，國(guó)外一些代表性的實(shí)證研究包括：Wagstaff運(yùn)用丹麥的福利調(diào)查截面數(shù)據(jù)，估計(jì)了丹麥的健康需求函數(shù)[6]；Gerdtham估計(jì)了瑞典的健康需求函數(shù)[7]；Doorslaer運(yùn)用1979年和1984年荷蘭健康調(diào)查的綜列數(shù)據(jù)估計(jì)了動(dòng)態(tài)的健康需求函數(shù)[8]；Muller估計(jì)了盧旺達(dá)準(zhǔn)自給自足農(nóng)戶的健康生產(chǎn)函數(shù)[9]；Vrk運(yùn)用1996年愛(ài)沙尼亞成年人口健康行為調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)拜訪醫(yī)生和牙醫(yī)次數(shù)的影響因素進(jìn)行了考察[10]；Ii實(shí)證分析了玻利維亞城市居民選擇不同醫(yī)療服務(wù)提供地點(diǎn)的決定因素。[11]

國(guó)外學(xué)者M(jìn)ocan等對(duì)1989年中國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療支出水平?jīng)Q定因素進(jìn)行了實(shí)證分析，這也是第一篇考察我國(guó)醫(yī)療服務(wù)需求決定因素的實(shí)證文獻(xiàn)，結(jié)果表明，性別與年齡的交互項(xiàng)、在工作單位洗澡、在工作單位餐廳吃飯、人均房間數(shù)、食品價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收入是中國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療支出水平的決定因素。[12]國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)需求較為全面的研究見(jiàn)于“中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)”項(xiàng)目，項(xiàng)目組根據(jù)農(nóng)業(yè)部農(nóng)村固定觀察點(diǎn)中1 428個(gè)農(nóng)戶的健康風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，總體上描述了中國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的利用狀況，并考察了年齡、性別、受教育程度、職業(yè)、收入等因素對(duì)兩周患病率的影響。趙忠等采用截面數(shù)據(jù)，對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的健康狀況及其影響因素進(jìn)行了實(shí)證檢驗(yàn)。[13-14]除此之外，國(guó)內(nèi)學(xué)者的現(xiàn)有研究主要是分析各地區(qū)居民就醫(yī)行為和醫(yī)療服務(wù)利用狀況，包括周紅等對(duì)我國(guó)農(nóng)村患者就診單位選擇的研究[15]，史雅翼對(duì)浙江居民兩周患病與就診行為的研究[16]，陳定灣對(duì)杭州居民就醫(yī)行為的研究[17]，張春漢對(duì)中部一農(nóng)村社區(qū)居民醫(yī)療需求的研究[18]，文雯對(duì)四川省城鄉(xiāng)居民門診和住院費(fèi)用的研究[19]，孫曉杰對(duì)甘肅省農(nóng)村地區(qū)健康與醫(yī)療服務(wù)利用狀況的研究等。[20]

下文通過(guò)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)回顧，將影響醫(yī)療服務(wù)需求的因素歸納為人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、健康狀況因素、經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)療保險(xiǎn)和保障因素、供給因素五類因素來(lái)進(jìn)行分析。

2 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

2.1 年齡

年齡作為健康的折舊因素，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的影響在各類文章中得出一致的結(jié)論是：年齡越大，患病的概率越大，健康資本的折舊率越大，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也越大。文獻(xiàn)研究一致證明了年齡對(duì)健康需求的負(fù)面作用[7]，年輕時(shí)的健康存量大于年老時(shí)的健康存量，隨著年齡的增加，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也隨之增加。[5]然而，各類文獻(xiàn)在老齡化是否是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)上漲的重要因素這一問(wèn)題上存在分歧，盡管人們一向都將老齡化作為醫(yī)療費(fèi)用高漲的罪魁禍?zhǔn)?，但越?lái)越多的研究表明，老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響非常輕微。[21-22]俞炳匡總結(jié)了Spillman和Lubitz基于美國(guó)8萬(wàn)多名65歲以后死亡的老年人數(shù)據(jù)的實(shí)證研究，得出以下結(jié)論：個(gè)人短期急性治療費(fèi)的劇增一般出現(xiàn)在生命的垂危時(shí)刻，基本不受壽命延長(zhǎng)的影響；壽命的延長(zhǎng)主要導(dǎo)致護(hù)理醫(yī)療費(fèi)增加。[23]

2.2 性別

費(fèi)爾德斯坦指出，成年前男女的醫(yī)療支出大致相同，但在成年后，女性的醫(yī)療支出超過(guò)男性，這主要是生理差異導(dǎo)致的，女性較高的醫(yī)療支出來(lái)自于分娩的費(fèi)用，即使在超過(guò)生育年齡后，這種差異仍然存在。[2]有證據(jù)表明，女性罹患骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病、老年癡呆癥等疾病的概率高于男性，因而女性就診的概率和醫(yī)療支出也更高。我國(guó)1993、1998和2003年三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明，農(nóng)村和城市女性兩周患病率和慢性病患病率均高于男性，兩周就診率和住院率也高于男性。

2.3 教育程度

教育程度也是影響醫(yī)療服務(wù)需求的因素之一，但教育對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的影響較難預(yù)測(cè)。一般來(lái)說(shuō)，受過(guò)更高教育的人健康意識(shí)更強(qiáng)，能盡早識(shí)別疾病的早期癥狀，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求更多；然而，受過(guò)更高教育的人自我保健的能力更強(qiáng)，也能夠更有效地進(jìn)行自我醫(yī)療，這也可能降低對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。有研究表明，受過(guò)更高教育的人可以更有效率的獲得健康[6]，教育能使人們對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)的偏好優(yōu)于其它商品[10]，也有充分的證據(jù)表明高的教育水平和低死亡率之間的正相關(guān)關(guān)系。[24]Arleen的研究證明了教育和健康之間的關(guān)系是前者影響后者，而不是人們通常所述的相互影響關(guān)系。[25]

2.4 婚姻狀況

一般認(rèn)為，單身者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求多于已婚者。這可能有兩個(gè)原因，一是單身者的健康狀況可能較之于已婚者更差，二是已婚者患病后能得到配偶的照顧而減少醫(yī)療服務(wù)的需求。桑特勒指出，婚姻狀況可能通過(guò)對(duì)家庭醫(yī)療服務(wù)保健產(chǎn)品的影響來(lái)影響醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的需求，由于已婚者有配偶可以為其提供家庭護(hù)理，從而減少對(duì)住院服務(wù)的需求，因此已婚者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，尤其是住院服務(wù)的需求可能會(huì)低于未婚者。[26]

3 健康狀況因素

費(fèi)爾德斯坦指出，個(gè)體實(shí)際存在或自我感覺(jué)到的疾患，以及對(duì)預(yù)防保健的需要，將決定個(gè)人在某一時(shí)點(diǎn)是否進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)。[2]文獻(xiàn)一般采用自評(píng)健康狀況、是否患病、疾患的嚴(yán)重程度或疾病史等來(lái)作為健康狀況的代理變量，將其作為重要變量納入醫(yī)療服務(wù)需求實(shí)證模型。Vrk在分析愛(ài)沙尼亞成年人醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)，采用是否具有殘疾狀況、是否有牙疼的經(jīng)歷來(lái)作為健康狀況的客觀變量。[10]研究結(jié)果一致表明，在其他因素固定不變的情況下，健康狀況越差的個(gè)體需要的醫(yī)療服務(wù)越多。不同的疾病種類和所需要的醫(yī)療服務(wù)類型也與醫(yī)療服務(wù)需求密切相關(guān)，大量文獻(xiàn)研究表明，慢性病患者由于久病成醫(yī)可能減少對(duì)正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的需求，取而代之更多地使用門診服務(wù)或到藥店購(gòu)買藥品，而急性病患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求更為急切，因而需求彈性更小。

國(guó)內(nèi)的各類文獻(xiàn)都將個(gè)體的健康狀況和疾病的嚴(yán)重程度作為影響醫(yī)療服務(wù)需求的因素進(jìn)行分析，[16,27]但鮮有文獻(xiàn)將疾患種類作為控制變量放入醫(yī)療服務(wù)需求模型，然而不同的疾患種類對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的影響差異很大，例如一般的感冒、急性腸炎、慢性糖尿病等，這三種疾病的患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求各有不同。因此，在醫(yī)療服務(wù)需求分析中也應(yīng)考慮疾患的種類。

4 經(jīng)濟(jì)因素

4.1 收入水平

收入既代表了消費(fèi)者的購(gòu)買能力，又反映了時(shí)間的機(jī)會(huì)成本。較高的收入可以通過(guò)增加健康的天數(shù)來(lái)增加投資于健康的價(jià)值，所以收入的增加會(huì)使人們傾向于增加最優(yōu)健康存量，從而促進(jìn)人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。實(shí)證結(jié)果一致表明，收入對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求有顯著的正影響，并且，收入對(duì)富人健康的影響大于對(duì)窮人健康的影響。[11]大多數(shù)使用截面數(shù)據(jù)的研究表明，醫(yī)療服務(wù)的收入彈性大于1，[7, 28]然而，也有大量研究表明收入彈性小于1。[12,29 ]當(dāng)對(duì)調(diào)查的原始收入進(jìn)行臨時(shí)性收入及雇主繳納的保險(xiǎn)費(fèi)的調(diào)整后，醫(yī)療支出的收入彈性在1左右。[2]

收入彈性和價(jià)格彈性是分析醫(yī)療服務(wù)需求的重要信息，表1歸納了部分文獻(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求彈性的測(cè)算結(jié)果。[30]測(cè)算醫(yī)療服務(wù)需求的彈性并不是一件容易的事，如表1所示，文獻(xiàn)中關(guān)于彈性的測(cè)算往往不一致。這主要有兩個(gè)原因：第一，醫(yī)療服務(wù)需求量很難測(cè)度，一般用醫(yī)療服務(wù)的利用狀況來(lái)表示，例如門診次數(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、處方供應(yīng)等；第二，不同收入水平的居民時(shí)間的機(jī)會(huì)成本有明顯差異，因而收入變化對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的敏感程度也不同。Getzen在文章中也提出，計(jì)算收入彈性時(shí)，由于采用的數(shù)據(jù)不同，比如分別采用以個(gè)人、地區(qū)、保險(xiǎn)公司、國(guó)家為單位的數(shù)據(jù)，得出的測(cè)定值也會(huì)有差異。[23, 46]

表1 部分文獻(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求的價(jià)格彈性和收入彈性測(cè)算結(jié)果

4.2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

按照經(jīng)濟(jì)學(xué)基本理論，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與健康需求或醫(yī)療服務(wù)需求呈反方向關(guān)系，較低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格增加了消費(fèi)者的實(shí)際購(gòu)買能力。在使用居民微觀數(shù)據(jù)進(jìn)行的研究中，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格通常采用某種疾病的平均治療費(fèi)或醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)表示。盡管我們一般認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是解釋健康需求的重要變量，但Vrk也強(qiáng)調(diào)，理解健康狀況多大程度由醫(yī)療服務(wù)因素以及各種非醫(yī)療因素(如收入、年齡、教育或居住場(chǎng)所等)所決定也非常重要，因?yàn)獒槍?duì)不同的因素，政策的作用點(diǎn)會(huì)有差異。[10]就目前的研究來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍是影響居民健康需求和和醫(yī)療服務(wù)需求的重要因素之一。

與收入彈性的測(cè)算結(jié)果類似，文獻(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性的測(cè)算也有較大差異(表1)。一般來(lái)說(shuō)，預(yù)防服務(wù)和藥品的需求價(jià)格彈性較高；采用截面數(shù)據(jù)測(cè)算的價(jià)格彈性相對(duì)較小，而采用時(shí)間序列數(shù)據(jù)測(cè)算的價(jià)格彈性相對(duì)較大。費(fèi)爾德斯坦總結(jié)了這些測(cè)算結(jié)果的波動(dòng)范圍：患者住院天數(shù)的價(jià)格彈性從-0.2到-0.7不等，住院的價(jià)格彈性在-0.03到-0.5之間變動(dòng)，醫(yī)生門診價(jià)格彈性從-0.1到-0.2不等。[2]封進(jìn)對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療消費(fèi)行為的研究結(jié)果表明，1989年和1997年我國(guó)農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)需求價(jià)格彈性分別為-0.81和-0.58。[31]

4.3 時(shí)間成本

除了收入和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格外，消費(fèi)者的時(shí)間成本也是影響醫(yī)療服務(wù)需求的重要經(jīng)濟(jì)因素，總的來(lái)說(shuō)，消費(fèi)者時(shí)間成本越高，醫(yī)療服務(wù)的需求越低。在分析醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)如果不考慮時(shí)間成本的因素，就會(huì)導(dǎo)致需求的價(jià)格彈性預(yù)測(cè)不準(zhǔn)確，特別是當(dāng)時(shí)間成本在總成本中所占的比例非常高時(shí)，忽略時(shí)間成本因素就會(huì)低估需求的價(jià)格彈性。例如，當(dāng)患者前往就診路途所花時(shí)間較長(zhǎng)或候診時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化變得不敏感，而時(shí)間價(jià)值可能成為影響醫(yī)療服務(wù)需求的重要因素；當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低后，醫(yī)療需求對(duì)時(shí)間成本也更為敏感?，F(xiàn)有文獻(xiàn)一般采用就診路途的時(shí)間和工資率來(lái)衡量時(shí)間的機(jī)會(huì)成本，也有文獻(xiàn)直接采用就診路途時(shí)間、就診等候時(shí)間或醫(yī)療機(jī)構(gòu)離家庭的距離來(lái)作為時(shí)間成本的代理變量。文獻(xiàn)研究表明，時(shí)間的自價(jià)格彈性為負(fù)，交叉彈性為正。Ringel等測(cè)算得出時(shí)間的價(jià)格彈性在-0.09至-0.14之間。[32]

4.4 替代品和互補(bǔ)品的價(jià)格

在醫(yī)療保健和疾病治療的過(guò)程中，某些衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療品可以被另一些衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和物品所替代(例如公共機(jī)構(gòu)和私人機(jī)構(gòu)、中藥和西藥)，也可能會(huì)與其他一些機(jī)構(gòu)和物品互補(bǔ)(例如產(chǎn)科服務(wù)和兒科服務(wù))，因此，當(dāng)我們只對(duì)某一類型的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行需求分析時(shí)，不可忽視的是需要將這種醫(yī)療服務(wù)的替代品和互補(bǔ)品納入需求分析的框架。Ii和Sahn等分別通過(guò)對(duì)玻利維亞城市居民和坦桑尼亞農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的研究，預(yù)測(cè)了患者不同治療類型選擇(包括公共醫(yī)院、私人醫(yī)院、公共診所、私人診所)和自我醫(yī)療之間的交叉價(jià)格彈性。[10, 33]但是，由于某一特定的醫(yī)療服務(wù)的替代品和互補(bǔ)品較難準(zhǔn)確地尋找，并且替代品和互補(bǔ)品的價(jià)格也很難準(zhǔn)確地測(cè)度，因此目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)很少能采用實(shí)證方法來(lái)分析替代品和互補(bǔ)品的價(jià)格變動(dòng)對(duì)某種特定的醫(yī)療服務(wù)需求的影響。

5 醫(yī)療保險(xiǎn)和保障因素

一些研究認(rèn)為，人口增加、老齡化和收入水平的提升是各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出急劇增長(zhǎng)的主要原因，但是，蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)的報(bào)告指出，在1948—1988年的40年里，美國(guó)醫(yī)療成本的大幅增長(zhǎng)應(yīng)歸因于健康保險(xiǎn)的廣泛覆蓋。[34]在一些高福利國(guó)家，為了控制醫(yī)療支出，國(guó)家強(qiáng)制實(shí)行共同保險(xiǎn)，通過(guò)成本分?jǐn)偟姆椒ㄩg接提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。在發(fā)展中國(guó)家，居民醫(yī)療費(fèi)用支付方式的發(fā)展過(guò)程與福利國(guó)家相反，醫(yī)療成本從全部自付轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠肿愿?。第三方支付?duì)居民醫(yī)療服務(wù)的可獲性具有重要作用，特別是對(duì)低收入居民來(lái)說(shuō)，看病的部分或全部成本通過(guò)政府補(bǔ)貼或私人保險(xiǎn)來(lái)分?jǐn)偅窃黾俞t(yī)療公平的有效手段。

在早期，關(guān)于保險(xiǎn)是否能顯著影響消費(fèi)者醫(yī)療服務(wù)需求這一問(wèn)題并不是很清晰，存在兩種觀點(diǎn)：一些文獻(xiàn)認(rèn)為保險(xiǎn)為醫(yī)療服務(wù)的利用設(shè)置了障礙；另一些文獻(xiàn)則認(rèn)為由于醫(yī)生是基于資源分配做出決策，保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)選擇無(wú)關(guān)。1974年，美國(guó)蘭德公司進(jìn)行了一項(xiàng)著名的自然實(shí)驗(yàn)，將六個(gè)地區(qū)的家庭隨機(jī)分組，觀察這些擁有不同保險(xiǎn)共付制度的家庭醫(yī)療服務(wù)的利用狀況。這項(xiàng)研究表明，保險(xiǎn)與居民醫(yī)療服務(wù)需求密切相關(guān)，患者就診率和住院率隨患者自付比例增加而降低，與全免費(fèi)組相比，全自費(fèi)組的醫(yī)療費(fèi)減少了31%，95%自付比例組與免費(fèi)組相比，家庭醫(yī)療服務(wù)的利用概率從67.7%上升到86.8%，住院治療的概率從7.9%上升到10.3%，平均醫(yī)療支出從679美元上升到982美元。[35]

近期的研究也認(rèn)為，保險(xiǎn)覆蓋與醫(yī)療服務(wù)利用具有較強(qiáng)的相關(guān)性，擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面將使更多的人支付得起醫(yī)療服務(wù)，Winkelmann根據(jù)德國(guó)健康改革的自然實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，得出共付率的增加減少了10%醫(yī)生拜訪次數(shù)的結(jié)論[36]；醫(yī)療保險(xiǎn)不僅降低了衛(wèi)生投入的成本，增加了醫(yī)療服務(wù)的使用，也改變了健康生產(chǎn)中商品投入和時(shí)間投入的邊際成本和邊際收益的比率。Cutler和 Reber利用哈佛大學(xué)雇員健康保險(xiǎn)選擇數(shù)據(jù)分析了健康保險(xiǎn)價(jià)格改革對(duì)市場(chǎng)均衡的影響，結(jié)果表明，價(jià)格改變的短期需求彈性為-2，由于價(jià)格改變導(dǎo)致了逆向選擇，長(zhǎng)期需求彈性是短期的3倍。[37]

目前，我國(guó)學(xué)者在新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的研究中，一般認(rèn)為實(shí)行新農(nóng)合促進(jìn)了居民醫(yī)療服務(wù)的利用，但并不能減輕農(nóng)民醫(yī)療支出的負(fù)擔(dān)。不足的是，大部分文獻(xiàn)只是簡(jiǎn)單的描述性比較分析，未考慮居民參加新農(nóng)合的自選擇帶來(lái)的模型內(nèi)生性問(wèn)題，也未很好地控制一些難以觀測(cè)到的變量和遺漏變量帶來(lái)的模型內(nèi)生性問(wèn)題。Wagstaff等和Lei等的兩篇文獻(xiàn)使用工具變量法、倍差法和匹配法較好地克服了以上問(wèn)題，結(jié)果表明，新農(nóng)合增加了人們醫(yī)療服務(wù)的利用，但對(duì)農(nóng)民醫(yī)療支出無(wú)影響；[38]新農(nóng)合增加了預(yù)防性保健服務(wù)的利用，但未減少農(nóng)民的醫(yī)療支出，對(duì)農(nóng)民的健康狀況也未有任何作用。[39]

6 供給因素

6.1 醫(yī)生

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，供給方的相關(guān)因素變化也會(huì)引起醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)均衡價(jià)格和需求變化。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有信息不對(duì)稱的特征，醫(yī)生扮演的是“既是醫(yī)療顧問(wèn)又是服務(wù)提供者”的角色，他們可以通過(guò)專業(yè)知識(shí)來(lái)影響患者最終的選擇。由于醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性，醫(yī)生很難從技術(shù)上和倫理上與患者產(chǎn)生一致的利益激勵(lì)，這可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲，這就是學(xué)者們常說(shuō)的 “供給誘導(dǎo)需求”。實(shí)際上，各類文獻(xiàn)在這一問(wèn)題上存在爭(zhēng)議。Evans認(rèn)為，更多的人均醫(yī)生數(shù)不僅為病人提供了更容易獲得的醫(yī)療服務(wù)，而且更多醫(yī)生數(shù)量的出現(xiàn)也常導(dǎo)致他們使用自己的代理角色誘導(dǎo)了衛(wèi)生服務(wù)的需求。[40]Rice對(duì)美國(guó)科羅拉多州老年醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)數(shù)據(jù)的研究、[41]Izumida對(duì)日本老年人醫(yī)療支出的研究、[42]蘇長(zhǎng)春對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的考察等研究都為醫(yī)生誘導(dǎo)需求這一假說(shuō)提供了證據(jù)。[43]然而，麥卡錫(McCarthy)就1974年美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)大都會(huì)地區(qū)187個(gè)初級(jí)保健醫(yī)生診所的調(diào)查數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，在邊際上并不存在醫(yī)生誘導(dǎo)需求的可能。[44]

6.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也是個(gè)體決定醫(yī)療服務(wù)需求的因素之一。由于醫(yī)療費(fèi)用的內(nèi)涵不僅包含數(shù)量含義，也包含質(zhì)量的含義，因此，特別是將醫(yī)療費(fèi)用作為測(cè)度醫(yī)療服務(wù)需求的指標(biāo)時(shí)，醫(yī)療服務(wù)需求模型中一般要包含醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這一變量。Sahn等考察發(fā)現(xiàn)坦桑尼亞農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和可獲性是居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素；[33]Kaija使用烏干達(dá)全國(guó)家庭調(diào)查數(shù)據(jù)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量及成本的調(diào)查數(shù)據(jù)，探討了烏干達(dá)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與需求之間的關(guān)系。[45]在采用個(gè)體數(shù)據(jù)進(jìn)行微觀實(shí)證分析時(shí)，尋找能代表醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的變量也并不是一件容易的事，現(xiàn)有文獻(xiàn)一般采用治療效果、候診時(shí)間、醫(yī)務(wù)工作人員學(xué)歷或職稱、醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否提供常用所需藥品等指標(biāo)衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

7 小結(jié)

本文從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素、健康狀況因素、經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)療保險(xiǎn)和保障因素、供給因素五個(gè)方面綜述了近四十年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者醫(yī)療服務(wù)需求及其影響因素微觀實(shí)證分析的研究進(jìn)展?，F(xiàn)有研究為政府制定醫(yī)療改革政策和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策提供了有益的基礎(chǔ)，為分析和評(píng)價(jià)我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療改革提供了思路，也為我們指出了進(jìn)一步研究的方向。

醫(yī)療服務(wù)的類型有多種，人們對(duì)不同類型醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素也會(huì)不同。因此，醫(yī)療服務(wù)的需求分析需要區(qū)分不同醫(yī)療服務(wù)類型，政策制定者也只有了解不同的醫(yī)療服務(wù)類型的需求特征，比較不同群體和不同醫(yī)療服務(wù)需求類型，才能找到適合的政策作用點(diǎn)和不同類型醫(yī)療衛(wèi)生政策的優(yōu)先發(fā)展順序。健康需求是眾多因素共同作用的結(jié)果，然而，醫(yī)療服務(wù)對(duì)健康的貢獻(xiàn)究竟有多大？在發(fā)展中國(guó)家，特別是在我國(guó)仍存在部分居民由于經(jīng)濟(jì)困難、基本醫(yī)療服務(wù)需要不能得到滿足的現(xiàn)象下，政府如何從經(jīng)濟(jì)上保障居民基本的醫(yī)療需求仍是一個(gè)重要的問(wèn)題。因此，醫(yī)療服務(wù)對(duì)改善健康的影響仍不可忽視，研究經(jīng)濟(jì)因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的作用仍具有重要的意義。

在影響醫(yī)療服務(wù)需求的各種因素中，居民收入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)均是重要的因素，研究醫(yī)療保險(xiǎn)是否影響和如何影響醫(yī)療服務(wù)需求，首先要分析人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是否敏感。只有當(dāng)人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格非常敏感時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)才會(huì)改變?nèi)藗冡t(yī)療服務(wù)的需求行為，否則醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施僅具有收入分配的功能。國(guó)內(nèi)已有少量文獻(xiàn)開(kāi)始探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償制度及其對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響，但其中大部分文獻(xiàn)并沒(méi)有考慮其中存在的內(nèi)生性問(wèn)題，因此各類文獻(xiàn)也得出了不一致的結(jié)論，也未關(guān)注補(bǔ)償比例與醫(yī)療服務(wù)需求之間的關(guān)系。這也是我們進(jìn)一步研究的方向。

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