張 勘 董 偉

1. 上海市衛(wèi)生局 上海 200040

新醫(yī)改方案明確提出“到2020年，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，社區(qū)衛(wèi)生作為城市基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，在今后必將發(fā)揮重要作用。經(jīng)過多年發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃布局和體系建設已基本完成，正在進行網(wǎng)絡的規(guī)范化建設，工作重點已經(jīng)轉移到功能任務深化、運行機制探索等。截至2009年11月，全國已建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心7 405個、社區(qū)衛(wèi)生服務站2.28萬個，從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作的人員近48萬人。[1]雖然硬件建設取得較大成效，但是我國社區(qū)衛(wèi)生工作仍然存在著服務水平低、全科醫(yī)生數(shù)量不足、服務模式落后等問題，嚴重制約著社區(qū)衛(wèi)生服務快速發(fā)展。解決這些問題需要轉變社區(qū)衛(wèi)生服務模式、提高服務水平，需要堅持主動服務、上門服務，需要社區(qū)衛(wèi)生逐步承擔起居民健康“守門人”的職責，這就離不開全科醫(yī)生培養(yǎng)及健康管理模式推廣。因此，全科醫(yī)生應承擔起時代賦予的社區(qū)健康管理使命。

1 全科醫(yī)生培養(yǎng)和健康管理是社區(qū)衛(wèi)生建設的兩個基本點

社區(qū)衛(wèi)生服務(Community Health Service，CHS)是以社區(qū)為基礎, 以社區(qū)人群的衛(wèi)生服務需求為導向, 綜合、經(jīng)濟、方便、可及的基層衛(wèi)生服務。CHS當前比較通行的定義或概念是：以社區(qū)為范圍、家庭為單位、健康為中心、社區(qū)老幼婦殘為重點人群，將醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育與健康促進、計劃生育技術指導和衛(wèi)生監(jiān)督檢測等服務內(nèi)容融為一體，提供連續(xù)、綜合、公平、及時、方便、經(jīng)濟的新型衛(wèi)生保健服務模式。[2]在我們的衛(wèi)生改革與發(fā)展進程中已經(jīng)形成了共識：CHS的功能定位應是衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健(Primary Health Care，PHC)的基礎環(huán)節(jié)，是新型醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的基礎，是基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的網(wǎng)底，而全科醫(yī)生培養(yǎng)和健康管理是社區(qū)衛(wèi)生建設的兩個基本點。

1.1 全科醫(yī)生培養(yǎng)是提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平的必經(jīng)之路

我國當前醫(yī)療系統(tǒng)資源利用失衡的表現(xiàn)之一是，三級醫(yī)療機構人滿為患，而作為人民健康守門人的社區(qū)衛(wèi)生服務中心則無人問津。這直接導致了醫(yī)療資源浪費與不足并存，間接導致了醫(yī)療費用上漲。針對這種狀況，有關部門力推醫(yī)療機構聯(lián)合體、雙向轉診制度、基本藥物制度、醫(yī)保報銷等政策并相繼實施或試點，但效果并不明顯。

究其原因，不外乎社區(qū)衛(wèi)生人才素質不高、服務水平有限，故而難以得到患者信任。[3]雖然近年來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設施條件得到了明顯改善，但人才隊伍建設相對滯后，數(shù)量不足、素質不高、隊伍不穩(wěn)定、待遇不高、前景不明等問題比較突出，已成為制約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進一步改善服務和提高水平的“瓶頸”。破解這一瓶頸應加大全科醫(yī)生培養(yǎng)、提高全科醫(yī)生待遇及擴展全科醫(yī)生發(fā)展前景等。

我國政府相關部門也認識到了這一點。2010年3月16日，李克強副總理在國務院深化醫(yī)改領導小組第六次全體會議上強調(diào)，當前醫(yī)改應將基層衛(wèi)生建設放在顯著位置，在全國范圍內(nèi)實施以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃，三年內(nèi)培養(yǎng)出6萬名全科醫(yī)生；2010年4月1日，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等8部委印發(fā)的《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃》提出2020年培養(yǎng)20萬名全科醫(yī)生，這標志著中國社區(qū)衛(wèi)生建設從近幾年的基層硬件建設轉移到人才建設上來。

1.2 健康管理是優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵的關鍵策略

全科醫(yī)生數(shù)量不足和服務質量不高僅是社區(qū)衛(wèi)生工作缺乏顯著效果的一個方面，根本原因在于社區(qū)衛(wèi)生并沒有守護住居民健康。如果居民就醫(yī)模式仍然是等得了病才去看醫(yī)生，那么即使社區(qū)衛(wèi)生服務水平提高了，也僅是將患者從三級醫(yī)療機構分流到社區(qū)衛(wèi)生服務中心來而已，并未起到“預防為主”促進居民健康的作用。

在考慮加強全科醫(yī)生培養(yǎng)的同時，不能不反思當前的醫(yī)療模式。當今國際趨勢是：以疾病治療為主的醫(yī)療模式轉向以預防和健康管理為主的醫(yī)療模式。我們需要機制的設置和制度的創(chuàng)新，讓醫(yī)院以較小成本維護病人的健康為目標，而不是提供盡可能多的高成本醫(yī)療服務。衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安就曾說，中國人一生中在健康方面的投入，60%～80%都花在了臨死前一個月的治療上，然而這種治療往往花費驚人但治愈率不高。西方國家普遍承認的核算是，健康上投資1元，在醫(yī)療費用上就可以減少8～9元，那么如果平時就進行健康管理，花費很少，卻能起到很好的效果。面對醫(yī)療衛(wèi)生服務的挑戰(zhàn)，全中國13億人的健康不能僅靠醫(yī)和藥保障，將醫(yī)療體制由“重治療”向“重預防”轉變，我們必須科學管理國民的健康資源。

社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中公益性較強的一種，其功能本就偏向預防、保健、康復、護理等方面。全科醫(yī)生更容易與居民建立長期合作互動關系，為居民提供康復護理、健康教育、基本醫(yī)療診斷等服務正是社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢。健康管理的重要基地和平臺在社區(qū)，健康管理學科人才建設工作應當在社區(qū)實現(xiàn)“軟著落”。社區(qū)衛(wèi)生的內(nèi)涵建設是社區(qū)健康管理。因此在大力加強全科醫(yī)生隊伍建設的同時，需要社區(qū)衛(wèi)生服務中心主動為居民提供健康管理服務，而承擔這一使命的則主要是全科醫(yī)生。

2 基于全科醫(yī)學的生命周期健康管理模式

21世紀初被引進中國的健康管理理念，在不到10年的時間里已經(jīng)傳遍神州大地。健康管理是以現(xiàn)代健康概念(生理、心理和社會適應能力)和新的醫(yī)學模式(生理—心理—社會)以及中醫(yī)“治未病”為指導，通過運用管理學的方法和手段對個體或群體整體健康狀況及其影響健康的危險因素進行全面檢測、評估、有效干預與連續(xù)跟蹤服務的醫(yī)學行為及過程，其目的是以最小投入獲取最大的健康效益。[4]健康管理是在健康管理醫(yī)學理論指導下的醫(yī)學服務，其主體是經(jīng)過系統(tǒng)醫(yī)學教育或培訓并取得相應資質的醫(yī)務工作者，客體是健康人群、亞健康人群(亞臨床人群)、以及慢性非傳染性疾病早期或康復期人群。健康管理的重點是慢性非傳染性疾病，核心理念是“病前主動防，病后科學管，跟蹤服務不間斷” (圖1)。健康管理的重要基地和平臺在社區(qū)，基于全科醫(yī)學的生命周期健康管理是我國社區(qū)健康管理最理想的任務與模式。[5]

圖1 健康管理系統(tǒng)組成

2.1 國民健康面臨嚴重威脅，但我國社區(qū)健康管理現(xiàn)狀卻不容樂觀

眾所周知，健康是人類全面發(fā)展的基礎，是現(xiàn)代化經(jīng)濟騰飛的主要推進器。我國從20世紀50年代到80年代的健康積累為經(jīng)濟快速發(fā)展提供了雄厚的人力資源。然而，近20多年來，人口老齡化、新生和復現(xiàn)傳染病、慢性非傳染性疾病等問題對百姓健康和國民經(jīng)濟帶來嚴重威脅。面對醫(yī)療衛(wèi)生服務的挑戰(zhàn)，我們必須科學管理國民的健康資源。這是我國以人為本、全面均衡、可持續(xù)發(fā)展的當務之急。“健康護小康，小康看健康”。我們能否實現(xiàn)科學發(fā)展的關鍵是能否解決國民的健康問題，而百姓的健康資源有序的科學管理則是可持續(xù)發(fā)展的根本所在。

但是，我國社區(qū)健康管理的現(xiàn)狀不容樂觀。首先，我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構的健康體檢水平存在較大地區(qū)差異，健康檔案的開展水平和健康管理的信息化水平有待提高。其次，目前各社區(qū)衛(wèi)生服務提供的健康管理僅僅涉及兒童保健、婦女保健和老年保健，主要方面和精華部分基本尚未開展，社區(qū)居民并不能獲得其急需的健康管理服務——因為社區(qū)衛(wèi)生模式并非基于健康管理，而是基于疾病的。因此，即使重組的高素質全科醫(yī)生培養(yǎng)，如果不改變當前社區(qū)衛(wèi)生服務模式，依然難以達到其健康“守門人”的要求。

2.2 基于全科醫(yī)學的生命周期健康管理是我國社區(qū)衛(wèi)生的理想模式

社區(qū)衛(wèi)生服務覆蓋了社區(qū)的全體人群，理應從事全人群全生命周期的健康管理。健康管理是對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析和評估, 提供健康咨詢和指導，以及對健康危險因素進行干預的全過程。而生命周期階段可以歸結為妊娠、新生兒、嬰幼兒、學齡前、學齡期、青少年期、中年期、更年期、老年期(早/中/晚)、臨終等階段。故生命周期健康管理需要圍繞生命周期的生命準備、生命保護、生命質量等不同的階段，針對不同的生理、心理、社會特點，避免或控制健康危險因素，對居民健康和主要疾病進行健康照顧，達到促進健康、對抗早死、提高生命質量的目的(圖2)。

注：生活方式管理是健康管理與疾病管理的基本與首要措施,是慢性病預防與控制的根本。其市場需求規(guī)模覆蓋著城市人口的65%以上。

生命周期健康管理離不開全科醫(yī)學的支撐。全科醫(yī)學是一門綜合生物醫(yī)學、行為科學及社會科學的特殊醫(yī)療?？?，是以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范疇的醫(yī)療保健服務，也是第一線的醫(yī)療保健和全過程的醫(yī)療服務。[6]全科醫(yī)學是一門 “以人為本”的醫(yī)學?？?。全科醫(yī)學著重于人而不是病，把病人看成一個處于痛苦中需要得到治療、關心、尊重和信任的人，而不是一個需要修理的機器。應該看到病人是個社會的人，除生理活動之外還有心理活動，并受到經(jīng)濟、文化、宗教、習俗、環(huán)境等各方面影響。全科醫(yī)生的應診模式和任務，應當確認并處理居民現(xiàn)患問題、對慢性活動性問題進行處理、根據(jù)需要提供預防性照顧以及改善病人的就醫(yī)和遵醫(yī)行為。要以人為本，對居民健康進行全方位連續(xù)性管理，以顯示以人為中心和以病為中心模式的區(qū)別(圖3)。對慢性病醫(yī)療保健和自我管理方式，針對居民病人情境，除了了解其臨床狀態(tài)(患何種疾病及疾病嚴重程度)以外，還要掌握其人口學特點、生活狀況、態(tài)度與信念；健康照顧的方式除了醫(yī)療服務或醫(yī)療干預外，健康咨詢干預，居民自我管理往往更加重要。對健康管理的結果評價，除了臨床狀態(tài)和疾病嚴重度之外，居民和病人的功能與安寧狀態(tài)，衛(wèi)生服務利用與成本、社區(qū)病人滿意度、人群死亡率等綜合健康產(chǎn)出，都應當視作全科醫(yī)生的工作業(yè)績。國外社區(qū)衛(wèi)生服務人力包括:全科醫(yī)生、醫(yī)師助理、社區(qū)—家庭護士、公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復醫(yī)師或技師、心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、社會工作者、接診員、護工、志愿者等。采用團隊合作形式，就社區(qū)網(wǎng)絡本身，有門診工作團隊、社區(qū)工作團隊、醫(yī)療—社會團隊、醫(yī)療—康復團隊等。[7]

圖3 醫(yī)生管理下的健康管理流程

全科醫(yī)學追求一體化服務(Integrated Care)，工作體制為家庭—社區(qū)—醫(yī)院“一條龍”服務，預防—醫(yī)療—康復各專業(yè)合作，生命與疾病全程以及社區(qū)信息共享都是健康管理的必要條件。全科醫(yī)生提供技術適宜、經(jīng)濟有效、高覆蓋和人性化健康管理服務，對于推進社區(qū)生命周期健康管理也具有重大現(xiàn)實意義。因此，基于全科醫(yī)學的生命周期健康管理是我國社區(qū)健康管理最理想的任務與模式。[8]

3 全科醫(yī)生應承擔起社區(qū)健康管理使命

3.1 “增量調(diào)節(jié)”和“存量轉化”促進高水平全科醫(yī)生培養(yǎng)

在當前社區(qū)醫(yī)生水平不高的情況下，使居民放心地將自己的身心健康和基本衛(wèi)生保健托付給全科醫(yī)生，無疑還面臨著巨大挑戰(zhàn)。由于目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心人力資源總量不足、結構不合理，全科醫(yī)生數(shù)量、質量都偏低，亟需加快全科醫(yī)生培養(yǎng)工作。但是短期內(nèi)做好我國全科醫(yī)生培養(yǎng)工作，并不是件容易的事。政府相關部門須同時依靠規(guī)范化培養(yǎng)進行“增量調(diào)節(jié)”和在職醫(yī)師向全科醫(yī)生“存量轉化”兩個措施。[9]“兩條腿走路”才能快速培養(yǎng)出保質保量的全科醫(yī)生，滿足社會發(fā)展和人民群眾健康的需要。

3.2 培養(yǎng)的全科醫(yī)生應具備社區(qū)健康管理必需的知識和技能

為了保證培養(yǎng)出來的全科醫(yī)生能夠承擔起社區(qū)健康管理的責任，在開展全科醫(yī)生培養(yǎng)工作中要注重以下幾點。首先在對在職醫(yī)生進行“存量轉化”時，要綜合考慮在職醫(yī)生轉化為全科醫(yī)生的意愿和自身發(fā)展?jié)摿?，在保證轉化積極性的同時考慮轉化的成功率。不是每一名在職醫(yī)生都可以通過培訓轉化為全科醫(yī)生的，對于不能提升為全科醫(yī)生的在職醫(yī)生要合理分化或者適當淘汰，把好“存量轉化”關。其次，規(guī)范化培養(yǎng)工作應該具有統(tǒng)一標準以及適當?shù)牟町愋浴Ｅ囵B(yǎng)標準化是保證所有的全科醫(yī)生都是由符合全科醫(yī)生培養(yǎng)條件的基地按照統(tǒng)一教學內(nèi)容、統(tǒng)一流程進行培養(yǎng)。適當?shù)牟町愋詣t是指注意區(qū)分醫(yī)學生規(guī)范化培養(yǎng)和在職醫(yī)生轉化培訓內(nèi)容和形式的差異性。醫(yī)學生由于剛剛脫離學校進入培訓基地，理論知識雖然豐厚但實踐經(jīng)驗難免缺乏，要注意引導學生深入社區(qū)開展實踐工作，將所學知識和社區(qū)見聞結合起來，達到理論結合實踐的目的。而在職醫(yī)生向全科醫(yī)生轉化的培養(yǎng)中，則要注意克服其思維慣性，從理論的高度來看待在職醫(yī)生遇到的日常問題，不能僅僅按照舊的治療措施進行處理，要明白背后的理論依據(jù)。無論“存量轉化”還是“增量調(diào)節(jié)”，都要注意全科培訓的內(nèi)容和形式，既要進行知識和技能的培養(yǎng)，也要加強其工作態(tài)度的培養(yǎng)，保證培養(yǎng)出來的全科醫(yī)生都具備社區(qū)健康管理必須的知識和技能。

3.3 做好社區(qū)健康管理需要轉換當前社區(qū)衛(wèi)生服務模式

增加全科醫(yī)生數(shù)量和提高全科醫(yī)生素質只是提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療服務能力和水平，依然屬于外延式發(fā)展。社區(qū)醫(yī)療服務水平提高后，雖然能夠從三級醫(yī)療機構分流一些病人到社區(qū)，但如果居民依然是病后就醫(yī)模式或者缺乏合理的轉診制度，社區(qū)衛(wèi)生中心也不能起到健康“守門人”的作用，社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)仍然處于“浪費型”運作模式。因此，要想做好社區(qū)健康管理工作，必須貫徹“預防為主”的初級衛(wèi)生保健理念、預防關口前移、工作重心下移，社區(qū)健康管理變患者病后主動求醫(yī)為在全科醫(yī)生健康管理下的患者病前主動尋求健康服務，而基于全科醫(yī)學的生命周期健康管理是當前我國最理想的社區(qū)健康管理模式。如前所述，只有社區(qū)衛(wèi)生實行基于全科醫(yī)學的生命周期健康管理，社區(qū)衛(wèi)生服務中心才能發(fā)揮其健康“守門人”的作用，社區(qū)衛(wèi)生服務中心才能進入內(nèi)涵式發(fā)展模式。

3.4 實施社區(qū)健康管理需要人才政策、補償政策等外部保障

以上分別從全科醫(yī)生培養(yǎng)、全科醫(yī)生必需的知識及和技能以及改變社區(qū)衛(wèi)生服務模式等三點說明了開展健康管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)部需要的改革措施，但僅有內(nèi)部改變是不夠的；實施社區(qū)健康管理是一個系統(tǒng)工程，需要健康教育政策、人才政策、財政補償政策、基本藥物政策、雙向轉診政策、醫(yī)保分級報銷政策和醫(yī)療資源縱向整合政策等外部環(huán)境的支持。

綜上所述，隨著全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)工作的推進、社區(qū)衛(wèi)生服務模式的改變以及外部政策保障的提高，全科醫(yī)生將成為社區(qū)衛(wèi)生的主體，社區(qū)衛(wèi)生必將要具體落實其健康“守門人”職責。只有全科醫(yī)生承擔起社區(qū)健康管理使命，才有利于社區(qū)健康管理事業(yè)進步和生命周期全程健康管理發(fā)展，才利于全科醫(yī)學向深度和廣度拓展。[10]牢固掌握了社區(qū)生命周期健康管理理論和技能的全科醫(yī)生，才可以大大改善醫(yī)生與病人及其家屬之間的依從性，維持和保護社區(qū)居民健康，提升人文醫(yī)療服務水平，提高社區(qū)衛(wèi)生服務公眾滿意度。因此，全科醫(yī)生應承擔起時代賦予的社區(qū)健康管理使命。

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