李小菊，秦江梅，唐景霞，毛 璐，芮東升，劉佳銘

（新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002）

醫(yī)患關(guān)系一直是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，是貼近民生的敏感問(wèn)題，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和衡量醫(yī)療服務(wù)反應(yīng)性方面具有舉足輕重的作用。所謂醫(yī)患關(guān)系是指患者在就醫(yī)過(guò)程中與醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所形成的特定的社會(huì)關(guān)系。和諧的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)生與患者之間相互信任、相互理解、真誠(chéng)溝通、密切配合的情景與狀態(tài)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)市場(chǎng)化傾向，醫(yī)療服務(wù)成為一種特殊的商品，醫(yī)患關(guān)系演變成一種商品關(guān)系。由于信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)患之間存在博弈，當(dāng)醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣存在較大分歧時(shí)，糾紛開(kāi)始出現(xiàn)，曾經(jīng)良好的醫(yī)患關(guān)系被打破[1]。

1 信息不對(duì)稱(chēng)下醫(yī)患博弈戰(zhàn)略集合

不完全信息博弈也稱(chēng)為“貝葉斯博弈”，其中“不完全信息”指博弈中至少有一個(gè)博弈方不完全清楚其他某些博弈方的得益或者得益函數(shù)。不完全信息并不是完全沒(méi)有信息，實(shí)際上不完全信息的博弈方至少必須有關(guān)于其他博弈方得益分布的可能范圍和分布概率的知識(shí)。不完全信息靜態(tài)博弈也就是靜態(tài)貝葉斯博弈，即：對(duì)參與人的支付函數(shù)事先不了解的博弈，雙方同時(shí)選擇戰(zhàn)略空間中的行動(dòng)，并得到相應(yīng)的收益[2]。

博弈方指博弈中獨(dú)立決策、獨(dú)立承擔(dān)博弈結(jié)果的個(gè)人或組織；博弈中的策略是博弈中各博弈方的決策內(nèi)容，也就是對(duì)行為、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)水平等的可能的選擇；博弈中的得益（收益、支付或效用）即參加博弈的各個(gè)博弈方從博弈中所獲得的利益，它是各博弈方追求的根本目標(biāo)，也是他們行為和判斷的主要依據(jù)[3]。本文中的博弈方為醫(yī)方（醫(yī)生和醫(yī)院）與患者，屬兩人博弈。

醫(yī)方A的戰(zhàn)略集合有兩個(gè)戰(zhàn)略，即提供“高質(zhì)量服務(wù)”和“低質(zhì)量服務(wù)”，SA=｛高質(zhì)量服務(wù)，低質(zhì)量服務(wù)｝。患者B的戰(zhàn)略集合有兩個(gè)戰(zhàn)略，即“利用，不利用”，SB=｛利用，不利用｝，“利用”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，利用衛(wèi)生服務(wù)?！安焕谩笔侵富颊卟辉敢庠诒踞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可能選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、選擇自我醫(yī)療或者選擇放棄任何治療。

2 醫(yī)患博弈的基本假設(shè)

①醫(yī)院和醫(yī)生的目標(biāo)一致。②醫(yī)患雙方都是理性的經(jīng)濟(jì)人。③醫(yī)患博弈類(lèi)型屬于不完全信息下的靜態(tài)博弈。④醫(yī)患博弈為一次博弈，不是重復(fù)博弈，兩參與人在一次醫(yī)療關(guān)系中分別做出各自的選擇戰(zhàn)略。⑤a1＞0，a2＞0，b1＞0，b2＜0，b1≥a1（因?yàn)樘峁┑唾|(zhì)量服務(wù)的成本小于提供高質(zhì)量服務(wù)的成本，所以醫(yī)方在患者選擇就醫(yī)時(shí)，提供低質(zhì)量服務(wù)的收益較大）。其中a1表示在患者利用醫(yī)療服務(wù)的條件下，醫(yī)方提供高質(zhì)量服務(wù)獲得的收益；b1表示在患者利用醫(yī)療服務(wù)的條件下，醫(yī)方提供低質(zhì)量服務(wù)獲得的收益；a2表示在醫(yī)方提供高質(zhì)量服務(wù)的條件下，患者利用醫(yī)療服務(wù)時(shí)獲得的收益；b2表示在醫(yī)方提供低質(zhì)量服務(wù)的條件下，患者利用醫(yī)療服務(wù)時(shí)獲得的收益。良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括規(guī)范地治療、合理的收費(fèi)、熱情的態(tài)度、文明的語(yǔ)言和周到地服務(wù)等。⑥醫(yī)方不能確定性地選擇提供高質(zhì)量服務(wù)或低質(zhì)量服務(wù)，提供高質(zhì)量服務(wù)將花費(fèi)醫(yī)方較大成本，而是以p（p＞0）的概率隨機(jī)選擇提供高質(zhì)量服務(wù)，以1-p的概率隨機(jī)選擇提供低質(zhì)量服務(wù)；患者不能確定選擇利用（就醫(yī)）或不利用（不就醫(yī)），以 q（q＞0）的概率隨機(jī)選擇“利用”，以1-q的概率隨機(jī)選擇“不利用”。⑦患者選擇“不利用”時(shí)，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益為0，患者從本醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的收益為0。

3 醫(yī)患博弈支付矩陣

圖1 信息不對(duì)稱(chēng)下醫(yī)患博弈的支付矩陣

4 醫(yī)患博弈結(jié)果分析

給定患者以q的概率選擇就醫(yī)，以1-q的概率選擇不就醫(yī)的前提下，醫(yī)方選擇提供高質(zhì)量服務(wù)的期望支付（收益）為 UA1，UA1= a1*q+0*（1-q）= a1q，醫(yī)方選擇提供低質(zhì)量服務(wù)的期望支付（收益）為 UA2，UA2=b1*q+0*（1-q）= b1q，因?yàn)?b1≥a1，所以 UA2≥UA1，患者利用衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于選擇提供低質(zhì)量服務(wù)，獲得更多利潤(rùn)。

給定醫(yī)方以p的概率選擇提供高質(zhì)量服務(wù)，以1-p的概率選擇提供低質(zhì)量服務(wù)的前提下，患者選擇就醫(yī)的期望支付為UB1，UB1= a2*p+b2*（1-p），患者選擇不就醫(yī)的期望支付為UB2，UB2= 0*p+0*（1-p）=0，臨界概率值 p=-b2/（a2- b2）。當(dāng) UB1≥UB2，p≥-b2/（a2- b2）時(shí)，患者選擇在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。此時(shí)患者選擇就醫(yī)是最優(yōu)戰(zhàn)略，醫(yī)方選擇提供低質(zhì)量服務(wù)是最優(yōu)戰(zhàn)略，貝葉斯均衡解為（低質(zhì)量，就醫(yī)）。當(dāng)p≤-b2/（a2-b2），患者選擇不就醫(yī)，選擇其他替代在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，“不利用”（不就醫(yī)）是患者的最優(yōu)戰(zhàn)略，醫(yī)方的最優(yōu)戰(zhàn)略是選擇高質(zhì)量或低質(zhì)量服務(wù)，支付均為 0，沒(méi)有差別。貝葉斯均衡解為（高質(zhì)量，不就醫(yī)）或（低質(zhì)量，不就醫(yī)）。

醫(yī)患博弈結(jié)果表明：患者選擇醫(yī)院，不是醫(yī)院選擇患者；患者選擇醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)取決于他對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的判斷；患者對(duì)醫(yī)方是否會(huì)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)的判斷帶有主觀(guān)性。當(dāng)患者主觀(guān)認(rèn)為某醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)以概率p≥-b2/（a2- b2）提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)時(shí)，選擇就醫(yī)，期望以最小的成本治愈疾病。由于醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性，患者醫(yī)療信息缺乏，在醫(yī)療服務(wù)利用過(guò)程中，醫(yī)方更傾向于提供低質(zhì)量服務(wù)，節(jié)約成本，擴(kuò)大利潤(rùn)空間。當(dāng)患者主觀(guān)認(rèn)為某醫(yī)療機(jī)構(gòu)以 p≤-b2/（a2- b2），不管本醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供何種質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，患者將選擇消極戰(zhàn)略，擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)而代之，或者自我醫(yī)療或者放棄治療，退出交易。

5 醫(yī)患博弈啟示

在我國(guó)目前的醫(yī)療體系下，醫(yī)務(wù)人員與患者之間是隨機(jī)配對(duì)的、一次博弈的關(guān)系，這種情況將會(huì)導(dǎo)致市場(chǎng)運(yùn)行低效，損害患者利益，但是當(dāng)患者在接受治療之后，可以根據(jù)自己的滿(mǎn)意度來(lái)判斷醫(yī)方是提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)還是低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)判斷醫(yī)方提供低質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)時(shí)，對(duì)醫(yī)療效果的期望值降低，在下一次需要消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，將首選在提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷改革和完善，在醫(yī)藥分開(kāi)、管辦分離等措施實(shí)施后，或許醫(yī)患博弈格局將有所改變。在醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)作用逐漸弱化的情況下，參與人不誠(chéng)實(shí)的信息會(huì)及時(shí)被觀(guān)察到，而且該信息能夠快速、準(zhǔn)確地傳播出去，醫(yī)患雙方的博弈將是完全信息下的動(dòng)態(tài)重復(fù)博弈，醫(yī)方只能提供高質(zhì)量的服務(wù)，否則將失去患者，失去生存和發(fā)展的條件，被市場(chǎng)淘汰出局。隨著市場(chǎng)機(jī)制不斷引入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要不斷提高服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間將存在激烈的競(jìng)爭(zhēng)，包括競(jìng)爭(zhēng)吸引病患者。雖然在醫(yī)療服務(wù)的利用過(guò)程中消費(fèi)者處于被動(dòng)地位，但決定是否到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)，到哪個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，以及最終決定是否按照醫(yī)生的建議進(jìn)行消費(fèi)等，醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者具有充分的決定權(quán)，且出現(xiàn)居民看病“貨比三家”的現(xiàn)象，綜合考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的價(jià)格、質(zhì)量、技術(shù)水平、就醫(yī)環(huán)境等，權(quán)衡之后作出消費(fèi)選擇。

當(dāng)前的醫(yī)療行為和醫(yī)患關(guān)系正發(fā)生著深刻的變化，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)出新的特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)模式由原來(lái)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)關(guān)系模式也由原來(lái)的主動(dòng)—被動(dòng)、指導(dǎo)—合作轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c。隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平不斷提高，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望和要求更高，人們的維權(quán)意識(shí)和法律意識(shí)逐漸加強(qiáng)，若對(duì)醫(yī)生或醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品存在較大異議，便會(huì)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療爭(zhēng)議，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)樹(shù)立良好的社會(huì)形象，削弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。所以，醫(yī)院應(yīng)該強(qiáng)化“以人為本”，“以病人為中心”，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。

6 結(jié)論與建議—以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

醫(yī)療服務(wù)的本質(zhì)是醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系舉足輕重，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。各類(lèi)各級(jí)醫(yī)院應(yīng)形成以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4]的管理模式，樹(shù)立品牌形象，通過(guò)品牌信號(hào)向患者傳遞質(zhì)量信息，培養(yǎng)顧客（病患者）忠誠(chéng)度，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)醫(yī)院的建設(shè)與可持續(xù)發(fā)展。就醫(yī)院的軟件建設(shè)而言，主要應(yīng)從以下幾方面著手：

6.1 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化職業(yè)道德

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)是醫(yī)院文化建設(shè)的重要組成部分，是做好醫(yī)院管理的思想基礎(chǔ)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量有重要的保障作用。良好的院風(fēng)氛圍可以促使醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、奮發(fā)有為、廉潔行醫(yī)；增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的事業(yè)心、責(zé)任感；可以使醫(yī)務(wù)人員遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，深刻認(rèn)識(shí)到自身對(duì)病人承擔(dān)著道德上的責(zé)任和義務(wù)，具有以患者為重的意識(shí)，盡職盡則為患者服務(wù)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育要做到制度化、經(jīng)?；⒍鄻踊?，通過(guò)學(xué)習(xí)先進(jìn)人物事跡、樹(shù)立楷模和典型人物，使醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)樹(shù)立良好的醫(yī)德風(fēng)尚，保證醫(yī)院各項(xiàng)工作順利開(kāi)展。

6.2 樹(shù)立正確的質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全

醫(yī)院要建立健全各項(xiàng)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的規(guī)章制度和措施，并落到實(shí)處。嚴(yán)抓正常的醫(yī)療秩序，醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)管理和全過(guò)程管理，教育醫(yī)務(wù)人員共同參與醫(yī)院全方位醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，做到人人抓質(zhì)量，形成質(zhì)量就是醫(yī)院生命線(xiàn)的共識(shí)。尤其是醫(yī)生在診療過(guò)程中，必須符合診療常規(guī)、操作規(guī)程、技術(shù)處置準(zhǔn)則要求和行為規(guī)范等，確保醫(yī)療診斷正確率，保證醫(yī)療安全[5]。

6.3 加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)療水平

人才培養(yǎng)是提高醫(yī)療水平的關(guān)鍵問(wèn)題，醫(yī)院要不斷完善人才激勵(lì)機(jī)制，樹(shù)立現(xiàn)代人力資源管理新觀(guān)念，堅(jiān)持人才培養(yǎng)、人才引進(jìn)、人才共享并重，創(chuàng)造出一個(gè)有利于人才成長(zhǎng)的良好環(huán)境。通過(guò)多種形式和途徑豐富醫(yī)務(wù)人員的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和業(yè)務(wù)技能，如病案討論、參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，參加學(xué)歷教育，進(jìn)修深造；聘請(qǐng)知名專(zhuān)家來(lái)醫(yī)院會(huì)診、指導(dǎo)疑難手術(shù)。

6.4 改變服務(wù)理念，提高服務(wù)水平

開(kāi)展“以病人為中心”的服務(wù)理念教育，為患者提供人性化服務(wù)。優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容，簡(jiǎn)化服務(wù)環(huán)節(jié)，提高服務(wù)效率；在診療、辦事等流程的各個(gè)環(huán)節(jié)上方便病人，使就診流程簡(jiǎn)潔、規(guī)范化；為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境，體現(xiàn)出醫(yī)院對(duì)病人的人文關(guān)懷，以良好的服務(wù)意識(shí)和服務(wù)態(tài)度贏(yíng)得病人和社會(huì)認(rèn)可。

完善患者投訴處理制度，建立投訴辦公室，設(shè)立投訴電話(huà)、病人意見(jiàn)箱等，了解病人的需要及滿(mǎn)意程度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院管理等缺陷；及時(shí)受理并處置患者投訴，回應(yīng)患者的健康需要，為增進(jìn)良好醫(yī)患關(guān)系服務(wù)。

6.5 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，建立醫(yī)患溝通機(jī)制

醫(yī)患之間需要搭建溝通平臺(tái)，建立和完善醫(yī)患溝通制度，共同培育和諧的醫(yī)患關(guān)系；需要不斷提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技巧，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言，加強(qiáng)與患者溝通的積極主動(dòng)性。在醫(yī)患溝通過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員要尊重患者及家屬，重視患者的知情同意權(quán)，應(yīng)主動(dòng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、治療方案、治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情、醫(yī)藥費(fèi)用情況等，充分傾聽(tīng)患者和家屬的意見(jiàn)和建議，關(guān)注他們的感受，回答患者和家屬想要了解的問(wèn)題，建立信任，加深醫(yī)患感情，培養(yǎng)忠誠(chéng)患者群。

6.6 建立醫(yī)療信息公開(kāi)制度

醫(yī)院應(yīng)積極建立醫(yī)療信息公開(kāi)制度[6]，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，使患者掌握一定的信息，增加患者就醫(yī)選擇的信息量，緩解醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)狀況，降低患者的信息搜尋成本。通過(guò)醫(yī)院信息公開(kāi)制度，向社會(huì)傳遞醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)營(yíng)狀況等，充分傳遞信號(hào)，以區(qū)別于其他醫(yī)院，提高醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)和形象。

[1]葉 軍，廖娟娟.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，（5）：777-778.

[2]謝識(shí)予.經(jīng)濟(jì)博弈論[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2002.

[3]張維迎.博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].上海：上海人民出版社，2004.

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