許可輝，陳桂瓊，李永福，張國(guó)華，楊玉瓊，劉海濤，林廣啟

（1.云南省玉溪市通?？h疾病預(yù)防控制中心，云南 通海 652700；2.云南省玉溪市華寧縣疾病預(yù)防控制中心，云南 華寧 652800）

我國(guó)是全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病人數(shù)居世界第2位。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的廣泛實(shí)施，我國(guó)結(jié)核病疫情得到了有效的遏制。然而，耐藥結(jié)核病是當(dāng)前我國(guó)結(jié)核病控制工作面臨的一個(gè)重要挑戰(zhàn)。耐藥菌珠，尤其是耐多藥菌珠的不斷產(chǎn)生，使得耐藥結(jié)核病日益成為我國(guó)結(jié)核病控制的一大難題。2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)結(jié)核病分枝桿菌初始耐藥率和獲得性耐藥率分別為18.6%和46.5%。1996年至今，我國(guó)已有13個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）開展了這一項(xiàng)目，其中8?。?次）已完成監(jiān)測(cè)并獲得最終結(jié)果，初始耐藥率和獲得性耐藥率分別為14.8%～42.1%和33.7%～66%，而云南省的結(jié)核病耐藥情況仍不清楚。若耐藥結(jié)核分枝桿菌的播散和流行不能得到有效遏制，將會(huì)出現(xiàn)更多慢性傳染源，從而導(dǎo)致對(duì)結(jié)核病治療、管理的難度進(jìn)一步加大，對(duì)國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃的有效實(shí)施將構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。

通?？h、華寧縣作為國(guó)家衛(wèi)生部2007年開展結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查的云南省指定抽樣的調(diào)查點(diǎn)，開展此項(xiàng)工作，根據(jù)調(diào)查所獲得的資料，分析初始涂陽(yáng)病人耐藥率、復(fù)治涂陽(yáng)病人耐藥率，不同藥物及藥物組合的耐藥情況，以獲得玉溪市結(jié)核病耐藥性基線信息和耐藥結(jié)核病的流行狀況，為評(píng)價(jià)、完善玉溪市結(jié)核病防治規(guī)劃提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 抽樣選點(diǎn)

按《全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查實(shí)施手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》）的要求，將玉溪市通海縣、華寧縣納入監(jiān)測(cè)點(diǎn)。

1.2 監(jiān)測(cè)對(duì)象

2007年1月～12月，抽樣縣所有連續(xù)新登涂陽(yáng)患者（包括本縣戶口及流動(dòng)人口）。

1.3 實(shí)驗(yàn)室方法

1）涂片、培養(yǎng)和菌種鑒定：按照《手冊(cè)》要求進(jìn)行。

2）藥物敏感性檢測(cè)：按照WHO/IuATLD《結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)指南》規(guī)定的方法，入選病例的菌株統(tǒng)一采用1%耐藥比例法進(jìn)行藥物敏感性測(cè)定。對(duì)全部陽(yáng)性菌株用PNB（對(duì)硝基苯甲酸）、TCH（噻吩-2-羥酸肼）進(jìn)行人型與牛型、結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌的菌種鑒定。為了使研究結(jié)果具有國(guó)際可比性，全部采用了WHO建議的比例法對(duì)異胭肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）和鏈霉素（S）4種抗結(jié)核藥進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。

1.4 質(zhì)量控制

嚴(yán)格按《手冊(cè)》的方法實(shí)施病例納入，詳細(xì)詢問(wèn)和復(fù)核入選病例的病史。全部過(guò)程由衛(wèi)生部、省、市進(jìn)行督導(dǎo)檢查和資料復(fù)核。

痰涂片鏡檢和分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查中涉及的實(shí)驗(yàn)耗材、試劑由衛(wèi)生部統(tǒng)一提供，且相關(guān)項(xiàng)目的質(zhì)量評(píng)估也由衛(wèi)生部、省疾控中心實(shí)驗(yàn)室完成。本次調(diào)查中污染率為0%，涂陽(yáng)培陰率為0%，藥敏實(shí)驗(yàn)由中國(guó)結(jié)核病防治中心完成。

1.5 資料分析

耐藥監(jiān)測(cè)的資料，用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 入選病例

本次結(jié)核病耐藥性監(jiān)測(cè)共納入分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性病例59例。經(jīng)菌群鑒定試驗(yàn)，其中58例分離出結(jié)核分枝桿菌復(fù)合菌（MTBC）菌株，其中人型55例，牛型3例，從一個(gè)病例中分離的菌株經(jīng)鑒定為非結(jié)核分枝桿菌（NTM）。

2.2 MTBC入選病例的年齡、性別分布情況

2007年通?？h菌陽(yáng)肺結(jié)核病例在超過(guò)35歲年齡段表現(xiàn)出較高的發(fā)病率，占總納入病例的 81.4%，本次監(jiān)測(cè)入選病例的男女性別比為1.8（見表1）。

表1 納入病例年齡/性別分布情況

2.3 MTBC入選病例藥物敏感性分布情況

本次納入監(jiān)測(cè)病例分離的結(jié)核分支桿菌復(fù)合群菌株中，對(duì)H、R、E和S4種監(jiān)測(cè)藥物均敏感的菌株有22株（37.9%）；耐藥菌株 36株（62.1%），其中 MDR3株（5.2%）。在初治的54例患者中（93.1%），初始耐藥率為61.1%，初始MDR耐藥率1.8%；復(fù)治患者4例（6.9%），獲得性耐藥率為75%，獲得性MDR耐藥率為50%。本次耐藥性監(jiān)測(cè)全部樣本耐藥類型分類和結(jié)果見表2。

表2 結(jié)核分枝桿菌藥敏結(jié)果

所有含H的耐藥類型中，MDR耐藥的比例是27.3%，初始耐藥中相應(yīng)的比例為1.1%，獲得性耐藥中相應(yīng)的比例為100%。所有含R的耐藥類型中，MDR耐藥的比例是100%，初始耐藥中相應(yīng)的比例為100%，獲得性耐藥中該比例為100%。

3 討論

本次通海縣耐藥基線調(diào)查，嚴(yán)格按照《手冊(cè)》的設(shè)計(jì)要求，入選并完成了58例結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌株的調(diào)查和檢測(cè)，確保了調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性。

從本次耐藥性基線調(diào)查的結(jié)果看，玉溪市初始耐藥率為61.1%，初始MDR耐藥率為1.8%。初始耐藥率遠(yuǎn)高于國(guó)際水平和 2000年全國(guó)流調(diào)水平[1]（分別為12.9%和 18.6%），初始 MDR耐藥率略低于國(guó)際水平（2.0%）。初始耐藥水平較高提示耐藥菌株的近期傳播的可能較為嚴(yán)重，傳染源未能得到有效控制，要闡明這一假設(shè)需要以人群為基礎(chǔ)的分子流行病學(xué)研究，分析其傳播鏈及傳播規(guī)律[2]。

本次研究中，全部病例對(duì)4種監(jiān)測(cè)的抗結(jié)核藥物耐藥發(fā)生頻率以S最高，為53.4%；H次高，為19.0%，其次為E12.1%，R5.2%。在54例初始病例中，耐藥發(fā)生頻率最高的藥物是S為28例（51.8%），H次之，為9例（16.7%），其次為E，3例（5.6%），R最低，為1例（1.8%）。

本次研究中顯示，4例復(fù)治病例獲得性耐藥率為75%，獲得MDR耐藥率為50%，高于國(guó)際水平（分別為32.7%及15.5%）由于樣本量較小，致使其耐藥結(jié)果與實(shí)際水平可能有一定偏差，需進(jìn)一步加以調(diào)查研究。

通過(guò)本次結(jié)核耐藥其基線調(diào)查研究，對(duì)玉溪市結(jié)核病流行情況有了進(jìn)一步了解。相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)今后制定結(jié)核病防治策略提供了必要的參考依據(jù)。本次監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，玉溪市結(jié)核病耐藥率仍處于國(guó)際上相對(duì)較高水平，今后要進(jìn)一步加強(qiáng)本市結(jié)核病防治規(guī)劃的落實(shí)，提高各次防治措施的實(shí)施質(zhì)量，加強(qiáng)化療方案和治療工作的規(guī)范化管理，制定和采取針對(duì)性的措施，減少耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播，降低結(jié)核病耐藥率，有效控制結(jié)核病的流行。

致謝：感謝中國(guó)結(jié)核病防治中心、云南省結(jié)核病防治中心、玉溪市疾病預(yù)防控制中心李六九主任、余紹清科長(zhǎng)給予的大力支持、指導(dǎo)和幫助。感謝華寧縣疾病預(yù)防控制中心同仁們的支持和合作。

[1]全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組、全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J].中國(guó)防癌雜志，2002，24（2）：65-108.

[2]梅 建，薛 楨，沈 鑫，等.原發(fā)性耐藥是耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的重要原因[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（2）：75-78.