鄧 瑩,賈 東,王 軍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院,北京 100191)

患者女,29歲,以“孕 38周”為主訴入院。既往體健,否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史,否認(rèn)心肌病家族史及風(fēng)濕病史。孕早期常規(guī)產(chǎn)前檢查無(wú)異常。孕 17周體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖竇性心律不齊、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,查超聲心動(dòng)圖(VCG)提示左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)50%、左室增大、左室壁運(yùn)動(dòng)減低、二尖瓣輕度反流。孕25周復(fù)查心電圖及VCG結(jié)果同前。追問(wèn)病史,訴孕期偶有胸悶、夜間可平臥、活動(dòng)基本不受限?；颊哂谠?38周時(shí)入院,查心電圖左束支傳導(dǎo)阻滯消失,僅表現(xiàn)為 ST段異常。心內(nèi)科會(huì)診結(jié)果考慮心肌病變,原發(fā)性可能性大,心功能Ⅱ級(jí)。應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠,但術(shù)中發(fā)生心律失?？赡苄源蟆；颊呷胧中g(shù)室后開(kāi)放外周靜脈,行有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè),血流動(dòng)力學(xué)Flo Trac監(jiān)測(cè)心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)、每搏量(SV)和每搏量指數(shù)(SVI)。麻醉方法選擇單純硬膜外麻醉,給予2%鹽酸利多卡因 15m l、碳酸利多卡因 5ml?；颊咂脚P位、稍左傾,手術(shù)過(guò)程中 CI無(wú)明顯波動(dòng);CO維持在 6.1～8.8 L/min,最高值出現(xiàn)在擠壓宮底、嬰兒娩出時(shí);CVP為 14 mmHg,術(shù)中 CVP維持在 1～3mmHg;其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)值基本正常,在硬膜外給藥后 10min略有下降。手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)中 34min入晶體液 600ml、尿量 300m l、出血 50 m l。手術(shù)結(jié)束時(shí)各監(jiān)測(cè)指標(biāo)接近術(shù)前水平,患者返心臟重癥監(jiān)護(hù)室接受進(jìn)一步觀察。術(shù)后予利尿劑維持水、電解質(zhì)平衡,患者循環(huán)平穩(wěn)、查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、心電圖基本正常、每日出入量保持負(fù)平衡(-500m l),3 d后回普通病房,6 d后出院。

討論:原發(fā)性心肌病分為擴(kuò)張型、肥厚型、限制型。本例患者UCG檢查符合擴(kuò)張型心肌病特點(diǎn),且心內(nèi)科會(huì)診也支持該診斷,但尚需與圍產(chǎn)期心肌病相鑒別。圍產(chǎn)期心肌病是一種發(fā)生在分娩前后、病因不明、以心肌病變?yōu)榛咎卣骱鸵猿溲孕牧λソ邽橹饕憩F(xiàn)的心臟病變,國(guó)內(nèi)發(fā)病率占產(chǎn)婦的 0.023%,高齡、多產(chǎn)、多胎及有妊娠中毒史的產(chǎn)婦發(fā)病率較高,但預(yù)后較原發(fā)性心肌病好。

由于擴(kuò)張性心肌病的主要危險(xiǎn)為發(fā)生充血性心衰,圍術(shù)期麻醉處理原則應(yīng)是維持心肌收縮力、維持心肌前負(fù)荷、降低后負(fù)荷。進(jìn)行充分細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備,努力改善心臟功能,控制充血性心力衰竭后方可行手術(shù)治療。術(shù)前注意控制活動(dòng)量,防止出現(xiàn)左心衰竭;術(shù)中注意循環(huán)平穩(wěn)、液體平衡,入室后采取有效的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),包括心臟前、后負(fù)荷和動(dòng)脈血壓、CVP等,其次建立靜脈通道后即用微泵泵入多巴胺支持心臟功能。胎兒娩出后在腹部壓沙袋可以有效防止因腹壓驟減造成的血壓下降,術(shù)后 72 h應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、控制出入量。從術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)來(lái)看,硬膜外麻醉對(duì)循環(huán)影響小,CO無(wú)明顯變化,術(shù)中出入量基本平衡,對(duì)患者心臟的影響較小。對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩的患者給予阿托品的目的僅僅是預(yù)防心率在麻醉中進(jìn)一步下降,切忌將心率提高過(guò)快而增加心肌耗氧量。擴(kuò)張性心肌病患者在麻醉中易出現(xiàn)嚴(yán)重的循環(huán)抑制與低血壓,硬膜外阻滯麻醉應(yīng)嚴(yán)格控制麻醉平面以防血壓劇烈下降,避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)太大誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常、心功能衰竭、室壁內(nèi)血栓脫落等危險(xiǎn)情況發(fā)生。術(shù)中精心調(diào)整液體出入量,維持出入平衡,對(duì)于輸液超過(guò)1000ml的應(yīng)給予速尿 5mg,預(yù)防心功能負(fù)荷加重。為預(yù)防術(shù)后心功能不全,對(duì)此類患者在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)繼續(xù)用多巴胺 2μg/(kg?m in)維持用 3 d。硬膜外麻醉可擴(kuò)張血管、降低心臟后負(fù)荷,對(duì)于下腹部手術(shù)且術(shù)前患者心功能改善較好、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)、出血不多的情況下可采用單純硬膜外阻滯;對(duì)上腹部手術(shù)采用硬膜外阻滯加全麻,只要控制好硬膜外麻醉平面,確實(shí)保證術(shù)中充分給 O2、防止CO2潴留、減少全麻藥物用量,術(shù)中患者心功能均比較穩(wěn)定,且術(shù)畢蘇醒后均較為舒適。