鄭秀玉,高榕萍

(福建省立醫(yī)院,福州 350001)

患者女,80歲,因“血糖升高 20a,腎功能異常 1a,重度氣喘、端坐呼吸 2 d”入院。臨床診斷為 2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能衰竭、急性左心衰竭。入院檢查:體溫36.2℃,心率 88次/min,呼吸 22次/min,血壓 110/70mmHg。患者精神萎靡,神志清楚,面色蒼白,端坐位,雙肺可聞及中水泡音,均達中野。叩心界向左重度擴大,聽心律不整。X線胸片所見心臟重度擴大,伴有肺淤血及水腫。血常規(guī):WBC 4.85×109/L,Hb 92 g/L;尿常規(guī):尿糖(-),尿蛋白(+++);尿沉渣 +紅細(xì)胞位相:紅細(xì)胞 6～9個/HP,白細(xì)胞 2～4個/HP;粗顆粒管型 0～2個/LP,細(xì)顆粒管型 1～3個/LP;尿素氮(BUN)16.8mmol/L;尿肌酐(Cr)182 μmol/L;尿酸(UA)478 μmol/L。血糖 12.1mmol/L。病理診斷(光鏡):結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化癥。入院后給予降糖、糾正貧血、擴血管和利尿、透析等對癥治療后,癥狀略緩解。3 d后患者突然感覺胸悶、氣憋,且顏面青紫,急查心電圖示(圖 1),P波消失,心室波為緩慢的寬大畸形的 QRS波、勻齊、頻率為 27次/min,為室性逸搏心律。再次復(fù)查心電圖(圖 2),記錄示有兩種心室波形,一種波形與圖 1相似;另一種波形振幅小,頻率較快約為 150次/min,且兩種波形互不干擾。第 3次急查心電圖(圖 3),僅見快速低振幅正弦波,而后心臟停搏呈一直線。心電圖診斷為竇性停搏,室性逸搏心律,心室撲動,心室分離?；颊呓?jīng)搶救無效死亡。

圖1

討論:心室分離是一種特殊類型的完全性心室內(nèi)阻滯,心室內(nèi)存在兩個起搏點,一個起搏點的外周無保護性阻滯圈,由此發(fā)出的沖動控制大部分心室肌的電活動,形成室性節(jié)律,可以是過緩的室性逸搏心律;另一個起搏點的外周存在雙向阻滯圈,圈內(nèi)的沖動不能傳至圈外,圈外的沖動也不能傳至圈內(nèi),此起搏點控制圈內(nèi)的一部分心肌。兩個起搏點以各自固有的頻率發(fā)放沖動分別控制一部分心室肌,心電圖上出現(xiàn)兩種互不干擾獨立的心室節(jié)律。雙向阻滯圈的形成是產(chǎn)生心室分離的重要條件,推測可能是嚴(yán)重心肌損傷區(qū)周圍細(xì)胞的膜電位顯著降低,以至喪失傳導(dǎo)性,形成一雙向性阻滯圈。心室分離多見于垂危心臟病的臨終期或嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者,如冠心病、風(fēng)心病、心肌病等。心室分離的出現(xiàn)提示心肌處于嚴(yán)重的電病理狀態(tài),預(yù)后惡劣。但也有極少數(shù)如由藥物中毒引起的經(jīng)及時搶救也可能恢復(fù)。

診斷心室分離時尚需與下列情況相鑒別:①房顫或房撲。本例顫動波頻率為 150次/min左右,明顯低于房顫頻率,同時顫動波也不因 QRS波出現(xiàn)而發(fā)生明顯頻率改變。因此,可排除房顫的可能性,也排除了兩種節(jié)律的相關(guān)性。②外來干擾。常見的外來干擾為心臟按壓,描記此圖時并未做心臟按壓,而且心臟按壓的頻率不可能如此之快,故可排除。心室分離可分為 5種類型,本例為心室自主節(jié)律伴室撲或室顫。