肖可明,陳希聰,呂印格

(佛山市中醫(yī)院,廣東佛山 528000)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一,占全身骨折的 3%～4%,對其治療過去一般采用保守方法,臥床時間長、并發(fā)癥多,目前,內(nèi)固定手術(shù)已成為老年股骨粗隆間骨折的主要治療方法[1]。我院2006年 1月 ～2009年 6月采用微創(chuàng)動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折,效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組股骨粗隆間骨折患者 34例,男16例、女 18例,年齡 60～84(69.4±5.5)歲。左側(cè) 15例,右側(cè) 19例;骨折按 Jensen-Evans分型 :Ⅰ型 5例,Ⅱ型 12例,ⅢA型 6例、ⅢB型 4例,Ⅳ型 7例;致傷原因:跌傷 24例,汽車撞傷 4例,騎自行車摔傷 3例,墜落傷 3例;合并其他部位骨折 4例,分別為腰椎壓縮性骨折 1例、Colles骨折 2例、髕骨骨折 1例;受傷到手術(shù)的時間 2～12(6.3±2.6)d;合并慢性內(nèi)科疾病者 28例:高血壓 7例、冠心病 6例、糖尿病 6例、慢性支氣管炎 5例,腦血管病后遺癥 4例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 入院后先行患肢皮牽引,完成常規(guī)輔助檢查,評估全身情況;積極治療各種內(nèi)科合并癥,高血壓患者血壓控制在 20.0～22.0/11.0～12.0 kPa;糖尿病患者應用普通胰島素將血糖控制在6.5～8.0 mmol/L;控制慢性支氣管炎合并肺部感染;維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡;全身情況較差者給予支持療法。

1.2.2 手術(shù)方法 均采用連續(xù)硬膜外麻醉?；颊哐雠P于骨科牽引床,患肢外展中立位牽引復位,C臂X光機透視復位滿意后,在大粗隆下約 2.0 cm作縱切口,于大粗隆下方向股骨頭頸部鉆入 1枚導針,保持前傾角 15°左右,達股骨頭軟骨下 5.0～10mm,沿導針鉆孔及攻絲后,擰入空心加壓螺紋釘,套入鋼板后遠端依次擰入皮質(zhì)骨螺釘固定,然后在 DHS加壓螺紋釘?shù)慕鼈?cè)另加空心鏍釘固定,放松牽引,尾釘與頭釘連接加壓,C形臂透視證實骨折線復位良好及DHS固定情況,置負壓引流器,閉合切口。術(shù)后患肢穿“丁”字鞋置外展中立位。

1.2.3 術(shù)后鍛煉 手術(shù)切口引流量少于 50ml在24 h內(nèi)將引流管拔出,術(shù)后第 2天囑半坐位,術(shù)后 3 d開始使用下肢被動功能訓練器(CPM)行患側(cè)髖、膝及踝關節(jié)被動功能鍛煉,拍片檢查見有骨癡形成、內(nèi)側(cè)骨折線模糊者,可離床站立拄雙拐勿負重練習。

2 結(jié)果

手術(shù)時間 40～80(48.7±9.8)min,術(shù)中出血 70～160(89.8±18.9)ml,切口長度 4～7(4.8±0.8)cm。按 Harris法評分 :優(yōu) 13例,良 17例 ,可 4例,優(yōu)良率 88.2%。術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓 4例,經(jīng)治療后痊愈,無傷口感染、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。34例患者術(shù)后均獲得隨訪,隨訪時間 3～30(14.8±2.7)個月,其中 4例出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻(頸干角 105°～115°,患肢短 1～ 2 cm),

3 討論

老年人存在不同程度的骨質(zhì)疏松,尤其是絕經(jīng)后的老年婦女,當遭受中等程度甚至較輕微的應力,即可造成骨折,尤其以股骨粗隆問骨折多見,隨著老齡化,其發(fā)生率也逐年增加。老年患者常合并各種內(nèi)科慢性疾病,全身性創(chuàng)傷病理反應以及肢體活動受限,因此以往多采用的臥床牽引治療常常誘發(fā)或加重基礎疾病,同時臥床時間長又可誘發(fā)墜積性肺炎、褥瘡、尿道感染等并發(fā)癥,牽引治療固定不可靠還可出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢外旋畸形、短縮畸形等。

近年來,隨著內(nèi)固定器材的發(fā)展和手術(shù)技巧的提高,多數(shù)學者主張除非有嚴重的手術(shù)禁忌證,都應積極手術(shù)治療。DHS外觀類似于人類的股骨上端,其上端通過股骨頸的拉力螺釘固定骨折近端,能更有效地抓持骨折近端,而另一端通過鋼板結(jié)構(gòu)固定骨折遠端,兩者通過套筒連接,這種連接方式不但牢固有利手術(shù)操作,還具有持續(xù)加壓及不受連接處骨折是否粉碎影響等優(yōu)點。DHS為一種堅強的內(nèi)固定,能有效地克服內(nèi)翻及向前成角的復合應力,足以承受人體行走時髖部的軸向負荷,達到早期下床活動的目的[2]。在人體負重時其滑動作用可有效增加骨折端的刺激,有利于骨的愈合及塑形[4]。因此,自上世紀 70年代以來 DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折被認為是“金標準”,所有新的治療方法必須與之相比較[3]。但切開復位 DHS內(nèi)固定創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長,骨折部位的骨膜及軟組織完全剝離,血運破壞較大[4]。應用微創(chuàng)技術(shù)不剝離骨折周圍軟組織,最大限度地保護股骨近段骨膜及髓內(nèi)血供的完整性,骨周圍軟組織的相對完整也有利于保護血供,降低骨折不愈合及術(shù)區(qū)感染率[5]。本文結(jié)果也證實 DHS是治療老年股骨粗隆間骨折的理想方法。

對于老年患者,微創(chuàng) DHS內(nèi)固定手術(shù)需要注意的是:①圍手術(shù)期管理必須充分重視。隨著年齡的增長,老年患者生理功能有不同程度的減退且不少患者合并有內(nèi)科基礎疾患,因此入院后行詳細的查體和理化檢查,積極治療原有疾患,控制血壓、血糖。術(shù)前及術(shù)后給予抗骨質(zhì)疏松治療相當重要,不僅可以延緩患者骨質(zhì)繼續(xù)丟失,還可以提高內(nèi)固定物對局部骨質(zhì)的把持力度,有利于骨折端固定和愈合[6]。②股骨粗隆間為松質(zhì)骨,骨折后出血多,急診手術(shù)風險大,故不主張急診手術(shù)。入院后立即給予患肢適當牽引,使肌肉松弛,斷端基本對位,以利術(shù)中復位,手術(shù)一般均在牽引后 1周內(nèi)左右進行。③選擇硬膜外麻醉,其安全可靠,小劑量連續(xù)給藥即保證了術(shù)中鎮(zhèn)痛效果又可保證生命體征的平穩(wěn)。本組全部采用連續(xù)硬膜外麻醉,術(shù)中進行心電、血壓及血氧飽和度等監(jiān)測。④預防并發(fā)癥。老年人體質(zhì)差,機體抵抗力低下,容易發(fā)生并發(fā)癥,術(shù)前術(shù)后應重視肺炎和褥瘡的預防。加強膳食營養(yǎng),預防電解質(zhì)紊亂;術(shù)后鼓勵患者行股四頭肌等長收縮功能鍛煉及健肢運動,并逐步增加髖關節(jié)活動,防止深靜脈血栓形成;術(shù)后不用止血藥物,可以使用作用溫和的丹參注射液和小劑量阿斯匹林作預防,但不主張使用肝素,因其可引起出血和血腫。

[1]花雷,劉儀,周錦年.微創(chuàng)內(nèi)固定在老年股骨粗隆間骨折治療中的臨床應用探討[J].中國醫(yī)藥指南,2009,7(7):41-42.

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