孫江陵,成亞農(nóng)

(江蘇省揚(yáng)州洪泉醫(yī)院普外科,江蘇江都,225200)

近年來,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等有點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用,而腹腔鏡下膽總管切開取石因其技術(shù)及器械要求較高而難以普及。因此經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)被用戶聯(lián)合飼料膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,以使患者免于開腹手術(shù)。2006年9月～2009年1月本院對于選擇性65例本病術(shù)前行 ERCP、EST、網(wǎng)籃取石術(shù),ERCP術(shù)后3～7 d行LC,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

本組65例,男23例,女 42例。年齡21～82歲,平均56歲。病程 3 d～5年,平均4個(gè)月。所有病例均有反復(fù)發(fā)作上腹痛、消化不良、梗阻性黃疸病史。術(shù)前均行B超或MRCP檢查證實(shí)膽囊合并膽總管結(jié)石,并排除肝內(nèi)膽管結(jié)石可能。同時(shí)存在不同程度的肝功能受損(轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶、膽紅素以及部分患者艱辛磷酸酶指標(biāo)的異常增高)。

應(yīng)用日本Olympus JF和TJF240電子十二指腸鏡及美國Stryker全套腹腔鏡設(shè)備,步驟是一段先行ERCP檢查,確認(rèn)膽管結(jié)石即行EST,切開oddi括約肌部位在11～1點(diǎn),切開長度一般控制在1.5 cm之內(nèi),利用套石籃取石,均一次性取出結(jié)石。伴有化膿性膽管炎者同時(shí)放置鼻膽引流管(ENBD)。EST后禁止飲水24h,給予抗感染、抑酸、補(bǔ)液治療,并用成長抑素或善寧等以預(yù)防即行胰腺炎的發(fā)作,觀察患者生命體征、有無腹痛以及鼻膽管引流情況。于術(shù)后3 h、24 h、48 h監(jiān)測血、尿淀粉酶,如無并發(fā)癥發(fā)生,EST厚3～7 d即可行LC。本組平均時(shí)間間隙4～5 d。LC采用全身麻醉,臍下1 cm穿刺CO2造氣腹,置入300腹腔鏡,常規(guī)3孔法操作,平均手術(shù)時(shí)間45 min。

2 結(jié) 果

全組病例行EST及LC均獲成功。EST一次取石成功,無并發(fā)癥者于術(shù)后3 d順利行LC手術(shù),平均住院8.6 d;EST術(shù)后發(fā)一過性血淀粉酶增高15例,經(jīng)禁食禁水,應(yīng)用生長抑素、制酸劑及預(yù)防抗生素,均在2～3 d后恢復(fù)正常;EST后行LC的時(shí)間未5～7 d;LC切除膽囊順利,無膽管損傷、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本組病例均治愈出院,術(shù)后經(jīng)隨訪3～12個(gè)月,無逆行膽管炎、膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)、EST厚乳頭再狹窄等并發(fā)癥。

3 討 論

膽石癥是臨床上常見多發(fā)疾病,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石發(fā)生率未10%～14%[1],傳統(tǒng)的治療方法是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石及T管引流術(shù)。該方法經(jīng)過百余年發(fā)展已基本定型,治療效果肯定,但也存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后患者恢復(fù)慢,因T管需留置2周以上,出院時(shí)間延長等不足。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)和腔鏡外科的發(fā)展,國內(nèi)已有不少醫(yī)院采用在實(shí)施LC的同時(shí)行膽總管切開取石術(shù)或LC術(shù)前、LC術(shù)后聯(lián)合ERCP和EST清除膽總管結(jié)石。由于應(yīng)用腹腔鏡治療膽總管結(jié)石(LCBDE)雖然創(chuàng)傷小,患者痛苦輕,康復(fù)快,但手術(shù)時(shí)間相對較長,有時(shí)膽總管結(jié)石不易一次取盡,仍需放置T管,如行經(jīng)腹腔鏡膽道一期吻合術(shù),存在有膽管狹窄、膽瘺等并發(fā)癥,手術(shù)操作亦相對復(fù)雜而且技術(shù)要求高[2],破壞膽道的完整性,并不是最佳選擇。故EST與LC聯(lián)合應(yīng)用治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是微創(chuàng)外科發(fā)展的必然趨勢。此術(shù)式既借助于目前的內(nèi)鏡技術(shù)可以取凈膽總管的結(jié)石,EST后膽管解除梗阻,膽管下段開口通暢,無需行T管外引流,又保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能,創(chuàng)傷小,患者痛苦小,住院時(shí)間遠(yuǎn)短于膽道切開取石T管引流手術(shù)。目前關(guān)于EST與LC的操作的先后順序尚存爭議,本院經(jīng)驗(yàn)證明:先行EST取石再行LC的方法比較合理:①據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4],EST的取石成功率80%～98%,故不能保證每例成功,如先行LC,EST失敗仍需行開腹膽總管探查術(shù);②如EST成功,LC失敗,只需行開腹單純膽囊切除術(shù);③ERCP檢查可使手術(shù)者在術(shù)前對膽囊三角的解剖有明確的認(rèn)識避免術(shù)中膽道的損傷或遺留過長的膽囊管,使 LC更加安全。但EST有出血、穿孔、結(jié)石不能取出、并發(fā)即行胰腺炎等并發(fā)癥,因此在內(nèi)鏡操作時(shí)必須注意避免乳頭反復(fù)插管,不盲目注射造影劑。而是進(jìn)行選擇性膽管插管或使用導(dǎo)絲直接將導(dǎo)管送入膽管,抽取膽汁后低壓注射造影劑,避免胰管顯影,減低胰腺炎的發(fā)生。在行EST時(shí)應(yīng)使用混切電流,應(yīng)用快速多次切開法沿11-1點(diǎn)安全范圍常規(guī)放置鼻膽管于右肝管,術(shù)后1～2 d進(jìn)行鼻膽管造影,無結(jié)石殘留后拔除鼻膽管。本組病例EST術(shù)后有15例發(fā)生一過性血淀粉酶增高,經(jīng)禁食禁水,應(yīng)用生長抑素、制酸劑及預(yù)防抗生素,均在2～3 d后恢復(fù)正常。無急性胰腺炎、急性膽道感染、出血和穿孔病例發(fā)生。關(guān)于EST和LC的間隔時(shí)間:目前尚無定論。本院的經(jīng)驗(yàn)證明:EST后盡可能盡早進(jìn)行LC,如無并發(fā)癥患者3 d內(nèi)最佳;如有一過性血淀粉酶增高者,需禁食禁水,應(yīng)用生長抑素、制酸劑及預(yù)防性抗生素等治療,病情穩(wěn)定后(5～7 d)行LC。理由是:①有報(bào)道EST后即刻或1d內(nèi),膽囊壁無因EST操作造成的明顯水腫,EST后3～7 d,膽囊壁水腫明顯,增加了LC手術(shù)難度[5]。②由于EST膽囊結(jié)石可能進(jìn)入膽總管,所以EST與LC間隔的時(shí)間越長,繼發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)生的可能性越大。綜上所述,作者認(rèn)為EST+LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),是一種治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的安全、有效、可行的微創(chuàng)手術(shù)方案,尤其適合年老體弱者。

[1]黃志強(qiáng),黃志強(qiáng).膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:186.

[2]王士堂,黃 強(qiáng),王 成,等.腹腔鏡聯(lián)合術(shù)中膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國臨床保健雜志,2009,12(3):243.

[3]周岱云.提高我國治療性ERCP的水平[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1999,16:69.

[4]韓 民,孫誠誼,胡 韻,等.內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)在診治膽胰疾病方面的綜合應(yīng)用[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,33(3):294.

[5]魏 義,張 寅,王 凱,等.膽管空腸Roux-en-Y吻合與內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)后腸膽返流與膽汁排泄的對比研究[J].肝膽外科雜志,2003,2:119.