錢衛(wèi)琴

(江蘇省南通市第二人民醫(yī)院,江蘇南通,226002)

肩胛骨骨折臨床相對少見,近年隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和交通工具的現(xiàn)代化,肩部高能量損傷逐漸增多。肩胛骨骨折合并同側(cè)鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位者被稱為浮肩損傷,是肩部的高能量損傷中較嚴(yán)重的一種,并且常合并肋骨骨折、血氣胸、臂叢神經(jīng)等損傷[1-2]。以往絕大多數(shù)肩胛骨骨折采用非手術(shù)治療,但近年隨著對肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體認(rèn)識的提高及手術(shù)技術(shù)的進步,逐漸傾向于手術(shù)治療浮肩損傷[3-4]。由于浮肩損傷大多為高能量損傷,合并癥多,近年來新開展手術(shù)治療對護理工作提出了更高的要求。本院2003～2007年手術(shù)治療浮肩損傷患者13例,通過積極的護理,所有患者均取得較好療效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組13例,男11例,女2例;年齡22～65歲,平均37.5歲。受傷原因:交通傷8例,重物砸傷3例,墜落摔傷2例,均為高能量損傷。其中合并肋骨骨折5例,血氣胸 2例,臂叢神經(jīng)損傷3例,頭部損傷2例。同側(cè)鎖骨骨折合并肩胛骨粉碎性骨折5例,同側(cè)鎖骨骨折合并肩胛盂后緣3例,同側(cè)鎖骨骨折合并肩胛頸4例,肩鎖關(guān)節(jié)Ⅲ°脫位合并肩胛骨粉碎性骨折1例。手術(shù)時間:傷后3～7 d 9例,8～14 d 4例。常規(guī)進行胸部正側(cè)位、患肩正位、腋肩位X線片以及患肩三維CT重建,以明確骨折類型。

1.2 治療效果

本組13例均采用全麻,先行鎖骨手術(shù),后行肩胛骨手術(shù),鎖骨手術(shù)時采用平臥位,肩胛骨手術(shù)時采用健側(cè)半俯臥位。術(shù)后隨訪6～24個月,按照Herscovici肩關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)[5]評定為優(yōu)(肩部不痛,恢復(fù)正常工作,活動不受限,外展肌力5級)、良(肩部輕度疼痛,正常工作略有影響,活動稍有受限,外展肌力4級)、可(肩部中度疼痛,正常工作較多影響,外展45～9O°,外展肌力3級)、差(嚴(yán)重疼痛,不能工作,活動少于 45°,外展肌力2級)。本組優(yōu)9例,良4例。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

嚴(yán)密觀察病情,加強合并癥的觀察和護理:監(jiān)測生命體征,注意患者主訴,嚴(yán)格體格檢查,及時給予輔助檢查,如B超、X線、CT、化驗室檢查等,及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥:①肋骨骨折:給予胸帶外固定,防止肋骨骨折游離斷端刺破胸膜、血管,協(xié)助翻身,避免翻身過劇,指導(dǎo)患者作腹式呼吸;②血氣胸:密切監(jiān)測患者生命體征,患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、急促、痰中帶血、咯血等癥狀,結(jié)合胸部X線或CT明確診斷,給予第7～8肋間作胸腔閉式引流術(shù),做好胸腔閉式引流的護理,密切觀察引流量,定時擠壓引流管,保持引流通暢,根據(jù)引流量給予補充血容量,若胸部、呼吸困難癥狀加重,引流量血性液體大于200 mL/h并持續(xù)2～3 h以上,或1次引流在800 mL,血紅蛋白和紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)下降者,應(yīng)考慮胸腔內(nèi)較大出血,應(yīng)立即報告醫(yī)生,及時處理;③血管、神經(jīng)損傷:由于鎖骨后下方即為臂叢神經(jīng)和鎖骨下動靜脈,而腋神經(jīng)又正好處于肩胛頸下方,浮肩損傷以致這些血管、神經(jīng)損傷,密切觀察損傷處腫脹情況,患肢皮膚顏色、溫度、感覺、手指運動、撓動脈搏動、毛細(xì)血管充盈等情況,患肢用軟枕抬高,略高于心臟水平,冬天注意保暖;④顱腦損傷:浮肩損傷是一種高能量損傷,致傷原因大多為車禍、墜落傷,有時合并顱腦損傷,應(yīng)密切觀察患者是否有頭痛、嘔吐、生命體征、瞳孔等變化,給予CT檢查以排除和確診。

妥善固定:患者入院后即給予三角巾或鎖骨帶固定,以防止上肢向下的重力引起骨折端的移位,從而造成疼痛加重以及斷端引起的再損傷的發(fā)生。在固定初期,護士應(yīng)指導(dǎo)患者經(jīng)常調(diào)節(jié)固定帶的松緊度,既要防止過緊壓迫造成肢體麻木和皮膚擦損,又要防止過松達(dá)不到固定的目的而導(dǎo)致骨折移位。在睡覺時,肩胛間墊薄枕,保持雙肩后伸體位,避免患側(cè)臥位。

心理護理:患者大多為急癥,突受重傷,心理應(yīng)激大,擔(dān)心受傷后的生活及功能受影響。護理人員要以高度的同情心和責(zé)任感與患者進行及時的交流和溝通,關(guān)心和開導(dǎo)患者,取得家屬的支持,介紹醫(yī)生的高明醫(yī)術(shù)和現(xiàn)代發(fā)達(dá)的醫(yī)學(xué)技術(shù)及成功病例,使患者積極配合治療,樹立信心[6-7]。

術(shù)前準(zhǔn)備:確定手術(shù)后積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,常規(guī)備血、藥物過敏試驗,認(rèn)真做好皮膚準(zhǔn)備,減少傷口感染的機會,做好術(shù)前宣教,向患者講解麻醉方法、體位、手術(shù)大致過程等,使患者以平穩(wěn)心態(tài)積極配合手術(shù)。

2.2 術(shù)后護理

一般護理:全麻后護理常規(guī),術(shù)后采取平臥位,給予吸氧,監(jiān)測生命體征,患肢三角巾懸吊外固定,前臂置于胸前,上臂及肘下墊一軟枕,略高于心臟水平,觀察傷口敷料有滲血,保持干燥。常規(guī)觀察患肢的皮膚顏色、溫度、感覺、手指的運動、撓動脈搏動、毛細(xì)血管充盈等情況,以判斷患肢的末梢血循環(huán)是否良好。

引流管護理:術(shù)后切口常規(guī)放置負(fù)壓球引流管,妥善固定引流管,避免翻身時牽拉、受壓,保證引流管不打結(jié)并保持通暢,定時擠捏引流管,防止血凝塊堵塞,觀察引流液的量和性質(zhì)。引流管引流24～48 h拔除[8]。

功能鍛煉:術(shù)后麻醉清醒后,及時鼓勵患者進行握拳、屈肘、腕等動作的鍛煉。肩關(guān)節(jié)固定時間過長,容易導(dǎo)致凍結(jié)肩的發(fā)生[9],影響患肩功能.術(shù)后2～3 d在切口疼痛緩解后,指導(dǎo)患者側(cè)彎腰,以健肢帶動患肢人鐘擺、劃圈活動,遵循循序漸進,患者無痛苦、不疲勞為原則,根據(jù)患者的耐受力和骨折愈合進程制訂康復(fù)護理計劃,肩關(guān)節(jié)的鍛煉逐漸由被動鍛煉向主動鍛煉以及完全主動鍛煉轉(zhuǎn)變。指導(dǎo)患者作肩關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動,肩內(nèi)旋運動,肩外展、外旋運動,肩外展、上舉運動,通過早期功能鍛煉,使肩關(guān)節(jié)功能達(dá)到最佳狀態(tài)。

出院指導(dǎo):功能鍛煉是一個循序漸進、需要長期堅持的過程。患者出院時,必須向患者及家屬交待繼續(xù)功能鍛煉的重要性[10-11],教會患者及其家屬功能鍛煉的步驟與方法,共同制訂康復(fù)鍛煉方案,告知患者康復(fù)過程中定期進行拍片、門診隨訪,以便了解骨折恢復(fù)情況,及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方案。

3 討 論

浮肩損傷大多為高能量損傷,據(jù)文獻報道[12],浮肩損傷有44%合并其他局部或局域性損傷,并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)63.5%。因此,在護理浮肩損傷患者時,加強病情觀察,對患者的全身情況、生命體征及局部情況進行評估、判斷,及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥,防止病情惡化、減少殘疾和病死率的關(guān)鍵。早期切開復(fù)位堅強內(nèi)固定與早期功能鍛煉是治療浮肩損傷的較好方法,損傷后早期、積極、有計劃地進行功能鍛煉是治療進展中重要環(huán)節(jié),護士應(yīng)充分了解浮肩損傷的特點,指導(dǎo)患者進行正確的功能鍛煉。

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