施賽磊,高 媛

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科,江蘇南京,210029)

心源性惡液質(zhì)綜合征(SOCC)指繼發(fā)于慢性心力衰竭基礎(chǔ)之上,表現(xiàn)為顯著的營養(yǎng)不良、消瘦、低體重、低血紅蛋白、低蛋白、低血脂,外周水腫等的一組臨床綜合征[1],主要由胃腸道淤血致營養(yǎng)攝入及吸收障礙、肝淤血致清蛋白合成減少、心衰發(fā)作和感染因素致基礎(chǔ)代謝率及能量消耗增加等原因引起。腸內(nèi)營養(yǎng)指通過口服或管飼來提供營養(yǎng)基質(zhì)及其他營養(yǎng)素的臨床方法,可以改善全身營養(yǎng)狀態(tài),改善臟器生理功能,提高免疫力,尤其是給心肌細(xì)胞提供了足夠的能量,對心衰起緩解作用。作者根據(jù)只要腸道有功能就先行腸內(nèi)營養(yǎng)的原則[2],對12例SOCC患者行腸內(nèi)營養(yǎng),現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年3月～2008年10月共收治SOCC患者12例,其中男 4例,女8例,年齡48～75歲,平均63歲。診斷SOCC按Ansari[3]標(biāo)準(zhǔn):X線胸片、心電圖、心導(dǎo)管及彩色超聲動圖檢查有相應(yīng)的心臟基本病變;有反復(fù)心力衰竭病史,心功能Ⅲ～Ⅳ級;臨床上有明顯的營養(yǎng)不良,體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的15%以上;有肝淤血、頸靜脈怒張等體征。12例患者中擴(kuò)張型心肌病4例,風(fēng)濕性心臟病7例,肥厚型梗阻性心肌病1例,心功能(NYHA)Ⅲ級5例,Ⅳ級7例,體重在43.6～49.8 kg,體質(zhì)量/標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量均<85%,且均存在不同程度食欲減退,僅能進(jìn)食少量半流質(zhì),或幾乎不能進(jìn)食。

1.2 方法

采用紐迪希亞制藥(無錫)有限公司生產(chǎn)、由聚氨酯材料制成的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管(長145 cm,外徑3.25 cm,內(nèi)徑2.43 cm,頭部有4個側(cè)孔)。患者取坐位或半臥位,在X線幫助下由醫(yī)師將鼻腸管頭端置入十二指腸并固定,選用高熱量、高蛋白的瑞高(華瑞制藥有限公司,腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液)作為鼻飼營養(yǎng)液,采用輸液泵勻速泵入方式給予。

1.3 結(jié)果

12例SOCC患者經(jīng)治療和護(hù)理30 d后,體質(zhì)量/標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量增加至86%～90%,心功能也明顯改善,心功能級Ⅰ級6例,Ⅱ級5例,心功能Ⅲ級1例。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

向患者及家屬解釋營養(yǎng)供給對心臟病康復(fù)的影響,使其了解腸內(nèi)營養(yǎng)對SOCC患者的重要性及必要性,并幫助其了解胃管置入的過程及配合要點(diǎn)、腸內(nèi)營養(yǎng)的方法及相關(guān)護(hù)理,緩解患者及家屬緊張和顧慮情緒,取得配合。實施腸內(nèi)營養(yǎng)過程中傾聽患者的主訴,及時發(fā)現(xiàn)其不良心理反應(yīng),并針對性地實施心理護(hù)理,以保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利實施。

2.2 鼻腸管置入時護(hù)理

鼻腸管的置入可能誘發(fā)SOCC患者心律失常及心力衰竭的發(fā)生,插管時準(zhǔn)備好急救藥物、除顫儀,給于患者坐位或半臥位,心電監(jiān)護(hù),氧氣4～6 L/min持續(xù)吸入,并密切觀察患者生命體征、血氧飽和度、面色等情況。如患者惡心、嘔吐反應(yīng)明顯,再次指導(dǎo)患者做吞咽動作,并安慰患者,給予言語鼓勵,以爭取置管成功。如患者出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白或青紫、心律失常等不適反應(yīng)需立即停止插管,幫助患者取舒適體位,做好解釋工作,如果患者情緒穩(wěn)定,病情允許,可再試置管。本組患者均1次置管成功,未出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀。

2.3 鼻腸管置入后護(hù)理

營養(yǎng)液輸注時護(hù)理:營養(yǎng)液輸注應(yīng)注意循序漸進(jìn)的原則,量由少到多、速度由慢到快。本組SOCC患者開始時用5%葡萄糖氯化鈉注射液以20mL/h勻速泵入,使腸道有個適應(yīng)過程[4],1～2 h后無不適癥狀即改為瑞高20 mL/h泵入,再根據(jù)患者耐受情況將速度逐漸增加至80～100 mL/h。每日輸注營養(yǎng)液的總量,需根據(jù)SOCC營養(yǎng)支持治療原則、患者大便情況、心功能情況、24 h出入量等來綜合判斷和計算。營養(yǎng)支持治療的原則是:限水1 000～1 500 mL/d,限鈉1～2 g/d;總熱量不少于8 368 kJ/d;蛋白質(zhì)1.5～2 g/(kg·d)[5]。由于瑞高每100 mL可提供熱量627.6 kJ,蛋白質(zhì)7.5 g,鈉0.12 g,因此營養(yǎng)液輸注量在1 000～1 500 mL/d即可完全滿足SOCC患者營養(yǎng)需要。

病情觀察:用生理鹽水棉簽早晚各清潔鼻腔1次,觀察鼻腔情況,注意局部有無紅腫疼痛,有無膿性分泌物,如有異常可遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素軟膏。給予每日兩次口腔護(hù)理,觀察口腔粘膜情況,促進(jìn)舒適,預(yù)防口腔感染。定時監(jiān)測生命體征,定期復(fù)查血常規(guī)、生化、電解質(zhì)變化,準(zhǔn)確記錄24 h出入量,觀察水腫消退情況及皮下脂肪厚度并定時稱體重,做好營養(yǎng)評價。

預(yù)防堵管和脫管:營養(yǎng)液持續(xù)輸注過程中營養(yǎng)液粘附管壁或注入未磨細(xì)的藥物等因素常致堵管[6]。因此輸注時需經(jīng)常晃動營養(yǎng)液,保持營養(yǎng)液均勻,每輸注4～6 h用溫開水沖管1次,尤其營養(yǎng)液剛開始輸注,速度較慢時,一旦輸注不暢,必須隨時沖管,輸注結(jié)束后用溫開水反復(fù)沖管,同時避免營養(yǎng)管扭曲、折疊,以保持輸注管道通暢,減少堵管機(jī)率;藥物需碾碎并徹底溶解后注入,避免藥物殘渣堵塞營養(yǎng)管;避免在營養(yǎng)液輸注過程中直接給藥,以免藥物與營養(yǎng)液反應(yīng),影響藥物的吸收,同時也可以避免因營養(yǎng)液與藥物凝固變性而堵管,可用溫開水沖管間隔給藥,給藥后用溫開水反復(fù)沖管,避免堵管發(fā)生。SOCC患者心功能差,尤其心衰發(fā)作時常出現(xiàn)煩躁不安,因此需妥善固定營養(yǎng)管,密切觀察營養(yǎng)管的位置,班班交接,每班測量其外露部分的長度,并記錄。固定營養(yǎng)管的膠布有潮濕、污染或不粘立即更換,防止?fàn)I養(yǎng)管滑脫、移位,指導(dǎo)患者家屬協(xié)助看護(hù)好管道,以防脫管發(fā)生。本組患者通過精心護(hù)理,未發(fā)生堵管和脫管事件。

2.4 相關(guān)并發(fā)癥觀察及護(hù)理干預(yù)

消化道并發(fā)癥:SOCC患者因胃腸道淤血,使胃腸道消化和吸收功能障礙,易引起胃潴留,采用鼻十二指腸營養(yǎng)支持治療,使?fàn)I養(yǎng)液直接輸入十二指腸,避免了因胃潴留而發(fā)生反流。其常見消化道并發(fā)癥主要有腹瀉、便秘。腹瀉與營養(yǎng)液輸注的濃度、速度、溫度不合適、營養(yǎng)液滲透濃度過高、含乳糖或營養(yǎng)液被污染有關(guān)。因此營養(yǎng)液輸注時需控制速度,根據(jù)患者耐受程度逐漸增加;用電熱常溫器夾在輸注管(營養(yǎng)液進(jìn)入胃管的接頭處)上加溫,使輸注溫度要在37.0℃～38.0℃之間,避免過度刺激腸蠕動致腹瀉發(fā)生;嚴(yán)格按照靜脈輸液標(biāo)準(zhǔn)無菌操作進(jìn)行輸注,每日更換輸注管道,并且保持管道連接處無菌,開啟后的營養(yǎng)液常溫下使用時間不超過8 h,如暫不輸注需置于4℃冰箱內(nèi)冷藏,不超過24 h,以防營養(yǎng)液污染或變質(zhì)而引起腹瀉。一旦發(fā)生腹瀉需認(rèn)真分析原因,并予對癥處理,腹瀉患者尤其注意保持肛周皮膚清潔干燥,預(yù)防皮膚并發(fā)癥發(fā)生,本組病例均未發(fā)生腹瀉。瑞能中缺乏膳食纖維,長期使用可能會導(dǎo)致便秘。患者使用瑞高過程中如有便秘發(fā)生,及時予杜秘克鼻飼,刺激結(jié)腸蠕動,保持大便通暢,緩解便秘。本組患者6例發(fā)生便秘,經(jīng)杜秘克治療后未再發(fā)生便秘。

肺部感染:誤吸和反流是導(dǎo)致肺部感染的重要因素,鼻十二指腸營養(yǎng)管末端在十二指腸,故極少發(fā)生反流及誤吸,本組患者未發(fā)生肺部感染并發(fā)癥。但如鼻十二指腸營養(yǎng)管發(fā)生移位,營養(yǎng)管末端不在胃內(nèi),則增加了反流及誤吸的發(fā)生率,可引起肺部感染。在輸注營養(yǎng)液時,需密切觀察營養(yǎng)管外露長度,認(rèn)真檢查并確認(rèn)其位置在十二指腸內(nèi),同時給予患者半臥位或抬高床頭30～40°,輸注結(jié)束后半臥位30 min。一旦發(fā)生誤吸,立即停止輸注,清除氣道及鼻腔內(nèi)吸入的液體,予胃腸減壓,側(cè)臥位或頭偏向一側(cè),報告醫(yī)師,積極配合處理。

[1]Katz A M,Katz P B.Diseases of the heart in works of Hippocrates[J].Br Heart J,1968,24:256.

[2]邵繼智,顧景范,張思源.經(jīng)腸營養(yǎng)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,1999:148.

[3]Ansari A.Syndromes of cardiac cachexia and the cachetic heart:current perspective[J].Prog Cardiovasc Dis,1987,30:43.

[4]蔡蘭英.急性出血性壞死性胰腺炎術(shù)后空腸營養(yǎng)支持療法的護(hù)理[J].青海醫(yī)藥雜志,1998,28(7):61.

[5]劉桂蕊,毛 琳.心源性惡液質(zhì)綜合征[J].臨床薈萃,2000,15(2):96.

[6]孫淑君,李冬梅.2例空腸營養(yǎng)管堵管原因分析及護(hù)理對策[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2007,3(2):45.