(徐州醫(yī)學(xué)院連云港市第一人民醫(yī)院呼吸科,江蘇連云港,222002)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。隨著老年人口的增多老年人患病率日趨增高,COPD病程持續(xù)延長,生活質(zhì)量受到很大的威脅。目前長期氧療被認(rèn)為是能影響COPD預(yù)后的主要因素之一[1]。國外研究表明,長期用氧不僅能使動脈血氧飽和度增加,改善缺氧,減輕癥狀,增加活動范圍,而且可以改善患者情緒,從而提高生命質(zhì)量[2]。本科對 108例COPD患者在氧氣療法中實(shí)施了循證護(hù)理,收到良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

2005年1月～2009年4月本院呼吸科住院COPD患者108例,均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的COPD全國診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男79例,女29例,年齡 61～84歲,平均72歲;病程 15～40年,平均2年;住院時間10～48 d。108例患者在吸氧中舒適感增加、吸氧噪音減少、氧療的依從性得到提高和改善。

2 方 法

2.1 確定肺心?、蛐秃羲セ颊哐鯕獐煼ㄖ行枰鉀Q的問題

規(guī)范有效的氧療護(hù)理是護(hù)士必需掌握的內(nèi)容,但由于個別護(hù)士對氧療知識了解不夠全面,不少模糊概念仍阻礙氧療的合理應(yīng)用。為了更好地制定出氧療的最佳護(hù)理方案,本科采取循證護(hù)理,合理利用醫(yī)療護(hù)理資源,動態(tài)觀察和掌握影響氧療效果的相關(guān)因素,確定護(hù)理問題:吸氧濃度及時間的選擇;吸氧導(dǎo)管的選擇;減少吸氧帶來的噪聲,使患者感覺舒適;氧氣的加溫和濕化;如何做好患者及家屬的健康教育,提高吸氧依從性。

2.2 根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢

尋找國內(nèi)外關(guān)于氧療護(hù)理方面的文獻(xiàn),以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。

2.3 評價相關(guān)實(shí)證

將所獲得的實(shí)證和臨床知識經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合,制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。對上述所有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評審.通過評審,獲得最佳的研究實(shí)證,并結(jié)合氣管切開后并發(fā)癥的發(fā)生原理、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及患者的個體需求,制定護(hù)理計(jì)劃,提出護(hù)理措施。

吸氧濃度及時間的選擇:COPD患者的呼吸中樞對二氧化碳刺激的敏感性降低處于抑制狀態(tài),其興奮性主要依靠缺氧對外周化學(xué)感受器的刺激作用。如果吸入高濃度氧,雖可升高氧分壓,但呼吸中樞興奮性降低,使呼吸變淺、變慢,增加了二氧化碳潴留,呼吸衰竭更加嚴(yán)重。如采用間斷吸氧會造成患者在氧氣中斷時,血中二氧化碳進(jìn)入肺泡稀釋了氧氣,從而肺泡內(nèi)氧分壓降低,引起更嚴(yán)重的低氧血癥,因此應(yīng)采用持續(xù)低流量氧療,1～2 L/min,濃度24%～28%,不少于15 h/d。有研究表明,控制氧濃度在24%～28%范圍內(nèi),即使療程超過10 d也不會發(fā)生氧中毒[2]。目前,一致認(rèn)為吸氧至少15 h/d,可使動脈血氧分壓大于8 kPa才能獲得氧療效果[3]。

氧氣導(dǎo)管的選擇:給氧前詳細(xì)評估患者的身體狀況,選擇有針對性的輸氧方式及導(dǎo)管。①一次性單腔吸氧導(dǎo)管——鼻塞式,比以往鼻導(dǎo)管給氧法對鼻粘膜的刺激性明顯減小,但它不容易固定,用膠布固定影響美觀又造成不適;而鼻勾式,利用軟塑料卡住鼻翼,使導(dǎo)管不容易脫落,彌補(bǔ)了上述不足,但由于單腔鼻導(dǎo)管可使氧氣氣流集中沖擊一側(cè)鼻孔,加上軟塑料卡住鼻孔,長期可使鼻粘膜充血、腫脹,降低氧療效果;②一次性雙腔吸氧導(dǎo)管——耳套式,有2個通氣孔,將2個鼻塞塞入鼻孔,可使氧氣氣流分散吸入,可用戴眼鏡的方式將鼻導(dǎo)管套在耳朵上?？筛鶕?jù)患者臉型的長短,調(diào)節(jié)活塞的長度,增加穩(wěn)固度和舒適度。一次性雙腔吸氧導(dǎo)管是長期氧療患者的首選;③一次性面罩吸氧導(dǎo)管,對患者氣道粘膜無刺激,固定好,氧流量大,氧濃度可達(dá)較高水平;缺點(diǎn)是清醒患者有憋氣感[5],妨礙交流,咳嗽、咳痰不方便。有研究表明,以上3種給氧方式后呼吸、脈搏、血氧飽和度結(jié)果,差別無顯著性[4]。

做好患者的舒適護(hù)理:氧療患者往往活動受限,鼻咽口腔干燥不適,因此要濕潤口鼻,保持上呼吸道通暢,做好口腔護(hù)理。同時注意操作規(guī)范,避免先將吸氧裝置與患者連接后調(diào)流量的做法。

減少吸氧噪音:李敏等[6]對氧氣濕化瓶進(jìn)行了改進(jìn),取5.5 cm長、截面直徑為4 cm的圓柱形海綿柱,其中央為長3.5 cm、截面直徑為1.5 cm的空心,將其放入濕化瓶內(nèi)使海綿柱的空心套在濕化瓶內(nèi)的長管上。海綿清洗消毒1次/周,用2%戊二醛溶液浸泡15 min,再用蒸餾水洗凈晾干后備用。改進(jìn)后的氧氣濕化瓶噪聲均降低,保證了長期氧療患者夜間安靜的休息環(huán)境。

氧氣的加溫和濕化:刁尚芝等[7]對電子溫控氧氣濕化器對慢性阻塞性肺病急性期患者療效的影響進(jìn)行了觀察,結(jié)果表明,加熱濕化的氧可濕化氣道內(nèi)分泌物,使之順利排出,防止小氣道阻塞及閉塞性支氣管炎的發(fā)生或加重,改善臨床癥狀。對于長期氧療的患者來說,吸入氧氣以溫度37℃、濕度80%左右為宜。

氧療患者的健康教育:護(hù)士要教會患者如何接受正確、安全、舒適的氧療,加強(qiáng)氧療的健康教育應(yīng)貫穿于整個氧療護(hù)理的全過程。①指導(dǎo)強(qiáng)化患者的安全用氧意識,使用時注意防熱、防火、防油、防震,嚴(yán)禁在病區(qū)內(nèi)吸煙;②嚴(yán)格執(zhí)行氧療濃度和時間。巡視病房時,常發(fā)現(xiàn)患者擅自將氧流量調(diào)高以為這樣能改善缺氧癥狀;有些患者缺氧癥狀稍有改善就拒絕吸氧;有些患者因顧慮吸氧會增加住院費(fèi)用而不愿意吸氧,或吸吸停停。這些不遵醫(yī)的行為應(yīng)及時糾正,使患者理解,不正確的氧療不但使病情不易好轉(zhuǎn),還會延長住院時間,并增加打針服藥的痛苦。讓患者明白氧療能間接減少藥療費(fèi)用,并由于好轉(zhuǎn)快縮短住院時間,減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

慢性患者的家屬往往由于承受著沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有部分家屬對患者有嫌棄情緒,更加重了患者的思想顧慮。護(hù)士除了要做好患者的解釋工作外,還要耐心做好家屬的思想工作,讓家屬從心理上支持患者,飲食起居上給患者更多的幫助,并盡量避免在患者面前談及醫(yī)療費(fèi)用問題,以免增加患者的心理負(fù)擔(dān)。

3 討 論

護(hù)理實(shí)踐表明,實(shí)施循證護(hù)理能夠改善COPD患者的用氧知識及用氧行為;通過對患者及家屬的健康教育,使他們提高了對疾病的認(rèn)識水平;通過動態(tài)監(jiān)測護(hù)理效果,這種以循證為基礎(chǔ)的護(hù)理是非常有效的,達(dá)到了最佳的護(hù)理實(shí)踐,從而減輕患者痛苦,降低醫(yī)療成本;減少護(hù)士的護(hù)理工作時間,使護(hù)士有更多的時間服務(wù)于患者的身心、社會等方面的問題;在護(hù)理實(shí)踐中,通過不斷改進(jìn),形成動態(tài)循環(huán),不斷提高救護(hù)質(zhì)量。因此,循證護(hù)理是一種既重視規(guī)范化的職業(yè)行為又不忽視個體的護(hù)理,在護(hù)理實(shí)踐中具有指導(dǎo)意義。循證護(hù)理作為一種理想的實(shí)踐活動,能最大限度地滿足患者及家屬的需求,同時將有限的醫(yī)療保健資源發(fā)揮最大價值,它是護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中運(yùn)用最新最佳的證據(jù)對患者實(shí)施護(hù)理[8]。循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問題為出發(fā)點(diǎn),將科研結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合,解決患者的實(shí)際問題,從而提高護(hù)理質(zhì)量[9]。循證護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理過程,其要求不僅僅是在原護(hù)理理論指導(dǎo)下的常規(guī)護(hù)理,而且還要在循證護(hù)理的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理理論和實(shí)踐的升華。護(hù)士通過尋找科研證據(jù),查閱大量專業(yè)相關(guān)資料,從而促進(jìn)專業(yè)知識的更新,有利于整體護(hù)理的深入開展,更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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