徐 暉,高書琴,吳丹風(fēng)

(江蘇省丹陽市人民醫(yī)院,1.護(hù)理部;2.心內(nèi)科,江蘇丹陽,212300)

臨時起搏器是采用電子技術(shù),模似心臟沖動發(fā)生和傳導(dǎo)電生理功能,用低能量脈沖臨時刺激心臟跳動,治療某些嚴(yán)重的緩慢性心律失常[1],其起搏技術(shù)應(yīng)用日益廣泛,使過去藥物治療無效的嚴(yán)重心律失?；颊叩玫骄戎?大大降低了心血管疾病的死亡率,是近代生物醫(yī)學(xué)工程對人類的重大貢獻(xiàn)。與此同時,手術(shù)的并發(fā)癥也不可避免地隨之而來[2]。如心臟壓塞就是其中1種極少發(fā)生但具有潛在致命性的并發(fā)癥,多由起搏電極導(dǎo)管造成心室肌穿孔引起。2007年本科有2例放置心臟臨時起搏器在拔管后發(fā)生急性心包壓塞,現(xiàn)將搶救、護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

病例1,男,65歲,尿毒癥,入院時血清鉀濃度為6.3mmol/L,入院當(dāng)天心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)R-R間期延長,最長達(dá)7.5 s,心率27次/min,即予強(qiáng)心、利尿、降鉀處理,并急診行臨時起搏器植入術(shù)。5 d后在拔除心臟臨時起搏器后約20 min出現(xiàn)頭昏、乏力、惡心、嘔吐 、胸痛,測血壓 80/60 mmHg,伴全身大汗,即予升壓處理后血壓一度回升,但隨后血壓再度下降,急診床邊超聲檢查示:心包腔積液,遂緊急床邊心包腔置管引流,抽出血性液體150 m L(不凝固)后,血壓逐漸回升至正常。

病例2,男,77歲,急性下壁、正后壁心肌梗死,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯(AVB),入院后急診行冠狀動脈造影+支架植入術(shù)及臨時起搏器植入術(shù)。2 d后在拔除臨時起搏器后數(shù)分鐘,突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、全身大汗、血壓測不到、脈搏測不清,即予擴(kuò)容及多巴胺、阿拉明升壓治療,血壓未見回升,考慮為心包壓塞,急診床邊行超聲檢查,證實心包腔積血,遂緊急床邊超聲引導(dǎo)下行心包腔置管引流術(shù)。引流出血性液體140m L(不凝固)后,血壓逐漸回升至正常,患者呼吸困難、紫紺好轉(zhuǎn)。

2 搶救及護(hù)理

2.1 做好積極的預(yù)防,增強(qiáng)心臟壓塞的防范意識

介入手術(shù)前對每個患者的病情應(yīng)有詳細(xì)的了解。進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備,協(xié)助患者完成術(shù)前各項檢查,如術(shù)前拍攝X胸片、超聲心動圖檢查、測出凝血時間及血型等;同時給患者詳細(xì)的術(shù)前指導(dǎo),告知患者介入治療的目的、安全性、治療效果、注意事項及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及配合方法;術(shù)前、術(shù)后常規(guī)測定心率、血壓,并做好記錄;術(shù)中密切觀察病情,及早發(fā)現(xiàn)異常征象以便及時處理;介入室、病房除備好各種搶救器材及藥品外,心包穿刺及引流用品應(yīng)當(dāng)常備不怠,做到“召之即來”[3]。

2.2 密切觀察生命體征變化,掌握心包壓塞的臨床表現(xiàn),及早判斷心包壓塞的發(fā)生

心肌穿孔心包壓塞的預(yù)后與早期診斷、及時有效的處理密切相關(guān)[4]。因此,護(hù)士應(yīng)充分掌握心包壓塞的典型癥狀,密切觀察病病情變化,及時發(fā)現(xiàn)心包壓塞的先兆,尤其是在撥出臨時起搏器電極后,護(hù)士要加強(qiáng)觀察,耐心傾聽患者的主訴,發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、煩燥、心率增快、全身冷汗、面色蒼白、血壓下降、脈壓差減小、奇脈等癥狀,迅速報告醫(yī)生,采取相應(yīng)的措施。一旦懷疑心包壓塞,應(yīng)立即行床旁心臟超聲檢查,超聲心動圖是診斷心包積液的最常用而可靠的方法之一[5-6]。本組2例病例在心臟超聲下均見到了心包內(nèi)的液性暗區(qū),及時作出了診斷。

2.3 迅速采取搶救措施

建立確切的靜脈輸液通路,在吸氧、快速輸液及使用血管活性藥物升壓的基礎(chǔ)上,進(jìn)行抽血交叉,做好備血工作;同時協(xié)助醫(yī)生行心包穿刺引流,心包穿刺引流是緩解心臟壓塞首選的方法[7-8],心臟壓塞一旦確診后應(yīng)立即行心包穿刺引流,它能迅速降低心包腔內(nèi)壓力,緩解心臟壓塞的癥狀和體征。本組2例病例在床邊超聲引導(dǎo)下穿刺抽出血性液體150～350 m L后,癥狀均得到了明顯改善,血壓平穩(wěn),并放置了中心靜脈置管行心包引流。

2.4 心包穿刺引流的護(hù)理

術(shù)前護(hù)理:術(shù)前應(yīng)做好患者及家屬的心理護(hù)理,由于急性心包壓塞來勢兇猛,患者常有瀕死恐懼感,護(hù)士應(yīng)簡明向患者及家屬說明手術(shù)的必要性、療效及術(shù)中配合要點,提供心理支持,增強(qiáng)患者的信心,必要時使用鎮(zhèn)靜劑;同時給予嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù),持續(xù)吸氧[9-10]。

術(shù)中護(hù)理:配合醫(yī)生行心包穿刺抽液,術(shù)中指導(dǎo)患者勿劇烈咳嗽及深呼吸,以免穿刺針損傷心肌及肺組織;密切觀察患者神志、面色、血壓、呼吸、心率、心律的變化;協(xié)助醫(yī)生放置中心靜脈置管行心包引流。

術(shù)后護(hù)理:置管處縫針固定,給予透明敷料覆蓋,保持無菌,便于觀察;妥善固定引流管,引流袋低于穿刺處60～100 cm,保持引流通暢,防止受壓、扭曲、打折;密切觀察引流液的量、顏色及性狀,觀察有無心包壓塞的癥狀,如引流量多,尤其是引流管被有血塊擠出或原先持續(xù)較多的心包引流液量突然減少或停止,應(yīng)立即匯報醫(yī)生,協(xié)助找出原因并做出相應(yīng)的處理;做好穿刺處皮膚的護(hù)理,每日消毒穿刺處并更換敷料,嚴(yán)禁將不慎拉出的部分導(dǎo)管重新插入,以防感染;保持引流裝置的密封,嚴(yán)防空氣進(jìn)入;術(shù)后遵醫(yī)囑使用抗生素,嚴(yán)密觀察體溫的變化。定期復(fù)查床超聲心動圖,檢查心包腔內(nèi)的的液體量有無增減,結(jié)合引流的多少來指導(dǎo)拔管[4]。

2.5 一般護(hù)理

給予平臥位,持續(xù)吸氧,做好患者及家屬的心理護(hù)理,拔除引流管后絕對臥床休息3 d,并保持穿刺處清潔干燥,傷口愈合前不易碰水。

3 討 論

急性心臟壓塞是心臟病介入性診斷和治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,尤其是隨著心臟介入性治療術(shù)的廣泛開展,急性心臟壓塞的發(fā)生率有增多的趨勢,臨時起搏器的拔除術(shù)后并發(fā)急性心包壓塞有一定的比例[11],所以在臨時起搏器的拔除術(shù)中、術(shù)后必須嚴(yán)密觀察病情變化,及時診斷并正確處理急性心臟壓塞,操作者必須具備高度的責(zé)任心,不斷提高臨床經(jīng)驗和操作技巧,特別是對老年患者及有器質(zhì)性心臟病、心臟擴(kuò)大的患者,手術(shù)前充分了解患者的一般情況,查明患者是否正在服用抗凝劑等。而作為護(hù)士更應(yīng)提高警惕,護(hù)士的敏銳觀察和高度的責(zé)任感是發(fā)現(xiàn)心臟壓塞的第1道關(guān)卡,也是最終挽救患者生命的關(guān)鍵一步[12-13]。急性心臟壓塞患者病情危重,發(fā)生急速,危險性大,早期識別心包壓塞對于預(yù)后非常重要。本組2例患者拔除起搏器后均在30 min之內(nèi)出現(xiàn)癥狀,所以醫(yī)生、護(hù)士需密切配合,充分掌握心臟壓塞的臨床表現(xiàn)及檢查方法,經(jīng)常聽取患者的主訴,及時發(fā)現(xiàn)患者的癥狀,及早做出診斷和處理。

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