呂亞南 李榮祝 廣西自治區(qū)人民醫(yī)院(南寧 530021)

現(xiàn)代應(yīng)用醫(yī)學(xué)包括保健醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)。康復(fù)醫(yī)學(xué)也稱 “功能醫(yī)學(xué)”或“第四醫(yī)學(xué)”。20世紀(jì) 80年代,現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)進(jìn)入我國,并獲得飛速發(fā)展?？祻?fù)醫(yī)學(xué)是一門跨學(xué)科的應(yīng)用學(xué)科,有其獨(dú)特?？评碚摵图夹g(shù)的醫(yī)學(xué)科學(xué)。人類學(xué)術(shù)事業(yè)總是在相互滲透、相互啟迪、相互依傍的過程中建設(shè)發(fā)展起來。現(xiàn)代學(xué)術(shù)一個(gè)顯著特點(diǎn),就是學(xué)科之間的交叉和滲透,推動(dòng)著各學(xué)科研究不斷深入。在臨床工作中,我們體會針灸推拿某些方面是可以借鑒康復(fù)醫(yī)學(xué)成果,促進(jìn)針灸推拿學(xué)科的發(fā)展。

針灸、推拿的優(yōu)勢及可進(jìn)一步發(fā)展之處 針灸、推拿有著悠久的歷史,有系統(tǒng)的理論,經(jīng)過千百年的實(shí)踐證實(shí)對許多疾病有很好的療效,積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。如針灸治療腦血管后遺癥有很好的療效[1],手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的實(shí)驗(yàn)研究[2]和張氏手法治療膝關(guān)節(jié)損傷經(jīng)驗(yàn)[3],都證實(shí)了手法的療效,這樣的例子非常之多。在自然科學(xué)里任何一個(gè)學(xué)科的發(fā)展都有待于從不同角度不斷充實(shí)完善,從多角度、多方位觀察同一事物有利于更全面客觀了解掌握該事物,更容易發(fā)現(xiàn)其中的內(nèi)在規(guī)律。對于疾病病情認(rèn)識越全面、精確,則評價(jià)治療干預(yù)因素的療效越準(zhǔn)確,并有利于對不同治療干預(yù)因素進(jìn)行比較篩選(包括不同的治療手法和針法進(jìn)行比較),從而提高臨床治療效果。因此,在繼承保持和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)特色基礎(chǔ)上,從多角度對疾病病情及其對針灸推拿不同手法、針法、治法進(jìn)行更全面、精確評定,有利于根據(jù)不同疾病、不同病情選擇不同的手法、針法、治法,進(jìn)一步提高針灸推拿的療效。

康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn) 康復(fù)醫(yī)學(xué)注重對患者進(jìn)行全面分析、多專業(yè)合作全面康復(fù)訓(xùn)練治療的整體觀點(diǎn),醫(yī)技人員與患者互動(dòng),通過康復(fù)評定患者的功能障礙所在,制定訓(xùn)練治療方案,最大可能恢復(fù)殘疾者的功能,與中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治有許多相似之處,康復(fù)醫(yī)學(xué)有如下重要特點(diǎn):

在康復(fù)醫(yī)學(xué)理論方面 由于康復(fù)評定對患者功能障礙的分析全面、精確,因此對疾病造成功能障礙的本質(zhì)認(rèn)識的全面、深刻。例如康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為:周圍性癱瘓的康復(fù)過程是肌肉力量從小到大的量變過程。中樞性癱瘓的康復(fù)過程雖然有不同學(xué)說,但各學(xué)說都認(rèn)為中樞性癱瘓的康復(fù)過程是運(yùn)動(dòng)模式的質(zhì)變過程,在不同的階段存在著弛緩、痙攣、異常的運(yùn)動(dòng)模式、正常姿勢反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)控制喪失。出現(xiàn)這些問題是中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞,大腦對低級中樞的調(diào)節(jié)失控制,原始反射被釋放,正常運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)受到干擾的結(jié)果。在康復(fù)過程中正確地判斷患者運(yùn)動(dòng)模式所處的不同階段,對異常的運(yùn)動(dòng)模式予以抑制,對喪失了的正常運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行誘發(fā)訓(xùn)練,是偏癱運(yùn)動(dòng)功能能否較好恢復(fù)的關(guān)鍵。如果錯(cuò)誤地將中樞性癱瘓認(rèn)為是肌力的喪失,用肌力的大小評價(jià)功能恢復(fù)的好壞,鼓勵(lì)患者進(jìn)行提高肌力的訓(xùn)練,就會使痙攣加重,誘發(fā)出聯(lián)合反應(yīng)和強(qiáng)化病理性的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)等異常運(yùn)動(dòng)模式,導(dǎo)致訓(xùn)練陷入盲目性,將運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)引入誤區(qū)。這種對偏癱認(rèn)識的飛躍,不僅清楚地闡明了中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的本質(zhì)區(qū)別,而且為中樞性癱瘓的康復(fù)技術(shù)發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)[4]。

康復(fù)功能評定方面 康復(fù)醫(yī)學(xué)對于任何一種疾病或創(chuàng)傷有功能障礙的患者,都需要從功能障礙、能力障礙和環(huán)境障礙 3個(gè)層面分別進(jìn)行評定。

通過功能障礙的評定,確定患者在人體測量學(xué)方面的特征、關(guān)節(jié)功能、肌肉功能、運(yùn)動(dòng)功能控制、姿勢與平衡、步態(tài)、反射與感覺、認(rèn)知或有氧運(yùn)動(dòng)能力等方面的變化;通過對能力障礙的評定,確定患者在實(shí)際生活中各種能力受限程度;通過對各種環(huán)境障礙的評定,找出影響患者康復(fù)的外界環(huán)境因素。通過定性和定量的康復(fù)評定,得以準(zhǔn)確地掌握障礙發(fā)生在哪個(gè)層面、障礙的種類以及障礙的進(jìn)展情況等信息。由于康復(fù)評定對患者功能障礙的分析全面、精確,對疾病造成功能障礙的本質(zhì)認(rèn)識深刻,為具體康復(fù)方法的選擇提供依據(jù),可評價(jià)康復(fù)方案和具體方法的療效。

康復(fù)的治療技術(shù) 康復(fù)治療技術(shù)的方法,分為生物力學(xué)療法、神經(jīng)發(fā)育療法以及康復(fù)性技術(shù)三大類。恰當(dāng)?shù)闹委熢瓌t要針對患者的障礙所處的階段。例如,當(dāng)評定結(jié)果顯示偏癱患者處于痙攣、無分離運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)階段時(shí),抑制痙攣的同時(shí)誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng),建立正常的運(yùn)動(dòng)模式就是該階段的治療原則。

針灸推拿借鑒康復(fù)醫(yī)學(xué)成果的思考 在康復(fù)醫(yī)學(xué)理論方面的思考 我們在臨床實(shí)踐中觀察到,中樞性癱瘓的病人在不同階段的表現(xiàn)不同,對同一種針灸針法及推拿手法的反應(yīng)不同,如患者處于痙攣階段時(shí),采用不恰當(dāng)強(qiáng)刺激手法或針法,常常會明顯加重患者的痙攣和異常模式,形成誤用綜合征。而采用恰當(dāng)柔和的手法或針法,則可明顯降低痙攣。例如,偏癱患者上肢表現(xiàn)弛緩性癱瘓,而肩胛骨周圍肌群肌張力增高或痙攣,造成肩胛骨呈“翼狀”及下沉、后縮和下旋,導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí),肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲,肩胛骨內(nèi)旋肌痙攣牽拉上肢不能向上外旋。當(dāng)上肢被動(dòng)外展,特別是上肢被粗暴地外展,肩鉀骨未同時(shí)外旋,不能使大結(jié)節(jié)避開肩峰,肱骨大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋,結(jié)節(jié)上韌帶嵌入肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間引起疼痛,甚至造成損傷[5]。針對其原因,運(yùn)用康復(fù)醫(yī)學(xué)理論,采用康復(fù)技術(shù)松解肩胛骨周圍肌痙攣的手法,解除痙攣后再被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié),可達(dá)到維持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度,又不損傷肩關(guān)節(jié),防止偏癱肩痛的發(fā)生。類似的情況還有許多,此舉例起“拋磚引玉”作用。對于此類問題,有人提出針刺治療必須與正確的康復(fù)治療相結(jié)合[6],因此針灸推拿專業(yè)人員接受此觀念,運(yùn)用其理論,根據(jù)中樞性癱瘓的不同階段,從另一種角度評價(jià)針灸及推拿手法的治療效果,為不同疾病,不同階段,不同病情,正確選用不同針灸針法與不同推拿手法治療病人提供依據(jù),可從另一角度大大豐富針灸推拿治療學(xué)的內(nèi)容,進(jìn)一步提高治療效果。

在康復(fù)功能評定方面的思考 康復(fù)評定對患者功能障礙的分析全面、精確。通過對骨關(guān)節(jié)損傷功能障礙及“三癱”的異常模式、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、徒手肌力、反射發(fā)育、協(xié)調(diào)性、痙攣與肌張力異常、疼痛、平衡功能、步態(tài)分析、感覺功能、認(rèn)知功能、神經(jīng)電生理檢查等的評定,對不同狀態(tài)、不同階段的病人,采用不同的針灸針法或推拿手法進(jìn)行統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)的評定,有利于深刻認(rèn)識理解不同針法及手法的作用,豐富和完善中醫(yī)針灸針法和推拿手法理論;采用與國際接軌通用的標(biāo)準(zhǔn)化的評價(jià)方法,有利于科研,有利于國際學(xué)術(shù)交流認(rèn)可,有利于針灸推拿走向國際。

在康復(fù)治療技術(shù)方面的思考 康復(fù)技術(shù)中運(yùn)動(dòng)療法也是一種手法,對康復(fù)治療技術(shù)運(yùn)動(dòng)療法中某些手法的理解和掌握,有助于我們更精確、深刻理解和準(zhǔn)確掌握中醫(yī)針灸針法、推拿手法的技巧,有“觸類旁通”作用。如偏癱患者在痙攣期可出現(xiàn)上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣,采用抑制上、下肢痙攣訓(xùn)練法,抗痙攣的手法,都有非常明顯的抗痙攣?zhàn)饔??？汞d攣手法其要點(diǎn):速度緩慢、動(dòng)作柔和、控制點(diǎn)準(zhǔn)確、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與患者的控制相結(jié)合,是必不可缺的四大要領(lǐng)。速度過快、刺激過強(qiáng)控制點(diǎn)不準(zhǔn)確的手法?？杉又丿d攣。粗暴手法,硬搬、硬拉的錯(cuò)誤手法會導(dǎo)致痙攣加重和軟組織損傷[7]。

在探索發(fā)展我國中醫(yī)和康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)過程中,我們要重視繼承發(fā)揮中醫(yī)藥學(xué)的優(yōu)勢,注重學(xué)習(xí)引進(jìn)國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),在實(shí)踐中探索我國中醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的新路子。正如康復(fù)醫(yī)學(xué)專家紀(jì)樹榮教授所指出的:為保證我國傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展,有兩點(diǎn)必須加以注意,一是必須以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為指導(dǎo),去分析和解決康復(fù)臨床中所遇到的各種難題,從中找到答案,并不斷在臨床中加以驗(yàn)證和提高。

[1] 張曉彤.醒腦開竅法針刺治療腦卒中后抑郁癥 60例[J].陜西中醫(yī),2008,29(6):710-711.

[3] 呂亞南.張濤研究員手法治療膝關(guān)節(jié)損傷經(jīng)驗(yàn)[J].陜西中醫(yī),2006,27(10):1259-1260.

[4] 于兌生,惲?xí)云?運(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法 [M].北京:華夏出版社,2002:468-469.

[5] 劉欽剛譯.循序漸進(jìn)-成人偏癱康復(fù)訓(xùn)練指南[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)出版社,1996,160-169.

[6] 許健鵬,陳之罡,李惠蘭.偏癱康復(fù)的中康針剌法[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐 ,2004,10(9):574-575.

[7] 任世光.按摩治療腦癱痙攣及拮抗肌群的手法[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2004,10(12):798-799.