西南大學(xué)醫(yī)院(重慶 400715)唐曉渝 陳書琴

川崎病(Kawasaki disease,KD)又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征,1967年由日本學(xué)者川崎富作首次報(bào)告[1],是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病,其病因及發(fā)病機(jī)制至今仍未完全清楚。 KD幾乎在所有種族兒童中均有報(bào)道。在我國近年來有逐年增加的趨勢。 KD的主要心臟損害在冠狀動(dòng)脈(冠脈),未經(jīng)治療和治療不及時(shí)的 KD患兒冠脈損傷率可高達(dá) 20%～35%,是兒童后天獲得性心臟病最常見的病因之一。通過心肌活檢等手段研究證實(shí),KD早期心肌炎是其普遍的病理特征,在 KD急性期有 70%左右的患兒存在心肌炎[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示 KD患兒雖然臨床缺血癥狀常不典型,但仍有 1.9%心肌梗死和 0.8%死亡[3]。大量研究表明免疫紊亂和心肌缺血可能是導(dǎo)致心肌損傷的主要原因。 KD患兒心肌缺血還可能與心肌微灌注異常有關(guān),這類 KD患兒均無明顯缺血癥狀,但這種隱匿性持續(xù)存在的冠脈病變可能是導(dǎo)致 KD恢復(fù)期發(fā)生心臟病事件的原因之一。因此早期發(fā)現(xiàn)心肌缺血,積極進(jìn)行治療,對(duì)預(yù)防心肌梗死和心肌缺血至關(guān)重要。組織多普勒成像技術(shù)(Tissue Doppler image,TDI)檢測二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度能評(píng)價(jià)左室心功能變化已得到證實(shí)[4]。

本實(shí)驗(yàn)分別運(yùn)用常規(guī)超聲心動(dòng)圖和 TDI檢測左心功能。試圖找出反應(yīng)心肌和冠狀動(dòng)脈損傷的敏感和特異性指標(biāo)。為早期發(fā)現(xiàn)心肌和冠脈損傷提供診斷依據(jù),并最終為 KD防治提供幫助。

資料與方法

1 臨床資料 2006年 10月至 2007年 6月在我院兒科住院發(fā)熱不滿 7d的 KD患兒 30例為測試組,所有病例臨床診斷符合 2002年日本川崎病研究委員會(huì)修訂第 5版診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];另選 20例同期正常體檢兒童作為對(duì)照組,兩組患兒在性別、年齡等方面無顯著性差異(P＞ 0.05)。

2 檢查方法 采用二維超聲心動(dòng)圖觀察左、右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑,取三個(gè)心動(dòng)周期常規(guī)測量左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter,LVED),用改良 Simpson法檢測患兒左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF);用經(jīng)二尖瓣多普勒血流圖檢測患兒左室縮張?jiān)缙诜逯邓俣?E,縮張晚期峰值速度 A,并計(jì)算 E/A值。后轉(zhuǎn)換為 TDI模式,啟用脈沖多普勒(PW),于心尖四腔心切面,將取樣容積分別放置于前壁和下壁瓣環(huán)處,于心尖長軸切面放置于前間隔及后壁瓣處獲得 TDI圖像,取圖像清晰的 3個(gè)心動(dòng)周期存于光盤,測量二尖瓣 6個(gè)點(diǎn)的收縮峰值速度 S,舒張峰值速度 e,舒張晚期峰值速度 a并計(jì)算 e/a。最后計(jì)算以上數(shù)據(jù)在這六個(gè)點(diǎn)的平均值。LVEF,LVEF,S表示左室收縮功能;e,a,e/a表示左室舒張功能;同時(shí)測定 20例對(duì)照組兒童的各項(xiàng)指標(biāo)。 (以上操作儀器采用 DGE-VIVID EXPERT彩色多普勒超聲診斷儀,由心臟彩超室一個(gè)專業(yè)醫(yī)生獨(dú)立完成,以避免手法差別造成偏差)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,各組比較采用 t檢驗(yàn),由 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。

結(jié) 果

KD患兒超聲心動(dòng)圖檢測結(jié)果:急性期 KD患兒左心功能與正常對(duì)照組比較,正常對(duì)照組 LVEF為 73.90±6.07,KD組 LVEF為 71.67± 2.7,兩組比較無顯著性差異(t=1.580,P＞0.05),正常對(duì)照組心率為102± 10次 /min、 E/A值為 1.89± 0.20、 S值為 8.7±1.3、e值為 17.7± 1.3、e/a值為 2.3± 0.4及 E/e值為6.5± 0.8,KD組心率為 122±13次 /min、E/A值為 1.65± 0.12、 S值為 7.3± 0.6、 e值為 12.6± 2.3、 e/a值為 1.7± 0.3、S值為 10.3± 1.8,KD組 E/A、S、e、e/a、E/e均顯著低于對(duì)照組 (t= 5.819、 5.229、 13.00、 5.012、6.641、9.112,P ＜0.01),正常對(duì)照組 LVED值為3.5± 0.4、a值為 6.7± 1.1,KD組 LVED值為 3.7±0.4、a值為 7.5±0.9,KD組與對(duì)照組比較有顯著性差異 (t=2.083、2.660,P ＜ 0.05)。

討 論

心臟運(yùn)動(dòng)包括其在長軸和短軸兩個(gè)方向的運(yùn)動(dòng),以及心臟的旋轉(zhuǎn)和擺動(dòng)。長期以來,左心室的收縮和舒張功能被習(xí)慣性地描述為心臟環(huán)行纖維的作用結(jié)果,即心室短軸的縮短。而沿長軸方向的變化被認(rèn)為是瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng),沒有得到重視,隨著心臟纖維走行的研究深入,人們注意到心肌縱行纖維與環(huán)行纖維在心臟的舒縮功能上起著同樣重要的作用。左心室基底部二尖瓣環(huán)被公認(rèn)為“心臟的纖維骨架”[5],大量附著于骨架上的心肌纖維縱行貫穿于基底部之間,二尖瓣在收縮期間朝向心尖運(yùn)動(dòng),舒張期則相反。因此,二尖瓣沿左室長軸的運(yùn)動(dòng)代表了左室縱向心肌纖維的運(yùn)動(dòng),他可反映左室整體的舒張、收縮功能[6]。傳統(tǒng)的 M型超聲心動(dòng)圖測量二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)易受心臟擺動(dòng)的影響,而二維測量需取不同時(shí)相分析,準(zhǔn)確性差,影響廣泛使用。目前,應(yīng)用 TDI技術(shù)研究心肌長軸方向的舒縮運(yùn)動(dòng)已成為國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)[7]。有研究表明,TDI能敏感、直觀和客觀地測量二尖瓣環(huán)的運(yùn)動(dòng)速度[8]。本研究發(fā)現(xiàn) TDI測量川崎病患者的二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)特征可以有效的反映這些患者心功能的變化,并與傳統(tǒng)的心功能測定有一定的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示,在 KD急性期傳統(tǒng)的左心功能測定指標(biāo) LVEF,E和 E/A均有不同程度減低。但通過對(duì) KD組與正常對(duì)照組的 LV EF值對(duì)比發(fā)現(xiàn),無顯著性差異,可能與 LVEF比較片面且敏感性較低有關(guān)。心臟的運(yùn)動(dòng)包括短軸、縱軸和扭向的變化,是一種復(fù)雜而協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng),LVEF僅僅能反映左室短軸方向內(nèi)徑變化,并不能直接反映心臟細(xì)胞本身的收縮特性,故敏感性較差。劉靜華等[9]通過組織成像和組織追蹤法觀察了 KD患兒的左室功能,結(jié)果顯示,在 LVEF值未見明顯改變的情況下,左室各節(jié)段沿縱軸方向的峰值運(yùn)動(dòng)速度,收縮期最大位移均明顯低于正常組。表明LVEF并非判斷 KD左室收縮功能的敏感指標(biāo)。KD患兒左心室二尖瓣血流頻譜 E/A比值下降,存在左室舒張功能異常,KD組與正常對(duì)照組有顯著性差異,但沒有患兒 E/A比值小于 1,這與 Kurotobi等報(bào)道一致[10],但也有學(xué)者報(bào)道在 KD患兒與正常對(duì)照兒童之間 E/A比值無顯著性差異。這可能與兒童期正常充盈以舒張?jiān)缙跒橹?E峰流速明顯大于 A峰,E/A值接近 2,E峰流速與 A峰流速差值較成人為大,當(dāng)左室充盈輕度受累時(shí),E峰減低難以使 E/A值發(fā)生顯著變化,故二尖瓣血流頻譜對(duì)兒童期左室舒張功能評(píng)價(jià)并非敏感指標(biāo)。有研究表明 TDI脈沖多普勒速度頻譜顯像方法測量二尖瓣環(huán)沿心室長軸的運(yùn)動(dòng)速度,是評(píng)價(jià)左室整體收縮及舒張功能的可靠新方法[11]。對(duì)成人心力衰竭患者研究表明,收縮期二尖瓣環(huán)向心尖方向的運(yùn)動(dòng)速度 S與核素左室造影所測射血分?jǐn)?shù)有良好相關(guān)性[12],并且 S對(duì)左室收縮功能的變化可能較 LVEF敏感[13],舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)向心底方向的運(yùn)動(dòng)速度 e,反映左室主動(dòng)松弛性能,E/e與肺動(dòng)脈楔壓及左室充盈壓力密切相關(guān),反映左室順應(yīng)性,上述 TDI參數(shù)受前負(fù)荷影響不明顯,也不受二尖瓣反流及竇性心動(dòng)過速的影響[14,15]。本研究結(jié)果顯示,在 KD患兒與正常兒童比較,LVED升高,E/A比值降低;TDI結(jié)果顯示,S峰顯著降低,二尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng) e峰顯著降低,a峰升高,E/e比值顯著升高,e/a比值顯著降低。表明 KD患兒在急性期存在心功能減低,主要表現(xiàn)為左室舒張功能障礙,既有主動(dòng)松弛延緩,也有順應(yīng)性降低和充盈壓力的升高,提示左室舒張功能障礙較嚴(yán)重,收縮功能雖有障礙但不如舒張功能表現(xiàn)明顯。分析左室舒張功能障礙可能與下列因素有關(guān):急性期 KD患兒冠脈炎性細(xì)胞浸潤或肉芽腫形成以及冠脈周圍炎性細(xì)胞浸潤,導(dǎo)致管壁水腫、增厚和管腔狹窄,另有少數(shù) KD患兒冠脈瘤伴有高凝狀態(tài)易導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成,心肌供血不足;同時(shí)存在彌漫性心肌炎、心肌纖維化和局灶性心肌壞死[16],可引起心肌松弛異常,左室松弛性和順應(yīng)性減低,致左室舒張末壓增高。比較 KD患兒與正常對(duì)照兒童左室長軸的收縮功能,二尖瓣環(huán) S峰與 LVEF均有降低,但僅 S峰比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;比較兩組的舒張功能,KD患兒二尖瓣環(huán) e/a較對(duì)照組顯著降低,敏感性也明顯優(yōu)于 E/A比值。本研究發(fā)現(xiàn),TDI測定 KD患兒的二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)特征,可以反映其心功能變化,較傳統(tǒng)心功能測定指標(biāo)相比具有受干擾因素少且敏感性高等優(yōu)點(diǎn)。范英等[17]通過對(duì) 46例 KD患兒檢測還發(fā)現(xiàn)隨著冠脈損傷的加重,e峰逐漸降低,a峰逐漸升高,e/a值逐漸減小,表明川崎病患兒心功能的下降程度與冠狀動(dòng)脈損害嚴(yán)重程度明顯相關(guān),提示 TDI技術(shù)觀察二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)可以反映冠狀動(dòng)脈損害的程度,為臨床治療和判斷預(yù)后提供理論依據(jù)。

[1]Kawasaki T.Acute febrile mucocutaneous syndrome with lymphoid involvement with specific desquamation of the fingers and toes in children[J].Jpn J Allergy,1967,16(3):178-222.

[2]NewburgerJW,Takahashi M,Gerber M A,et al.Diagnosis,treatment,and long-term management of Kawasaki disease:a statement for health professionals from the committee on rheumatic fever,En-docarditis and Kawasaki disease,council on cardiovascular disease in the young american heart-association[J].Circulation,2004,110(17):2747-2771.

[3]Iemura M,ishii M,Sugimura T,et al.Long-term consequences of Kawasaki disease.A10-to20-year follow-up study of 594 patients[J].Circulation,1996,94(6):1379-1385.

[4]Yanagawa H,Nakamuru Y,Yashiro M,et al.Epidemiology of Kawasaki disease: a 30-year achievement[M].Tokyo:Shindan-to-Chiryosha,2004:24-32.

[5]Greenbanm RA,HoSY,Gibson DG,et al.Left ventricular fibre architecture in man[J].Br Heart J,198l,43(3):248-263.

[6]Paraskevaidis IA,Tsiapras D,Kyrzopoulos S,et al.The role of left ventricular long-axis contraction in patients with asymptomatic aortic regurgitation[J].J American Society Echocardiography,2006,19(3):249-254.

[7]Alam M,Wardell J,Andersson E,et al.Efects offirst myocardial infarction on left ventricularsystolicand diastolicfunction with the use of mitral annular veleity determined by pulsed wave tissue imaging[J].J Am Soc Echocardiogr,2000,13(5):343-352.

[8]Gaibazzi N,Petrucci N,Ziaechi V,et al.Left ventricle myocardial performance index derived either by conventional method or mitral annulus dissue-doppler:a comparison study in healthy subjects and subjects with heart failure[J].J Am Se Echocardiogr,2005,18(12):1270-1276.

[9]劉靜華,趙曉蘭,裘佩春,等.應(yīng)用肺靜脈及二尖瓣血流頻譜評(píng)價(jià)川崎病左心室舒張功能.中華超聲影像學(xué)雜志,2004,(3):186-188.

[10]Kurotobi S,Kawakami N,ShimizuK,et al.Brain natriuretic peptide as a hormonal marker of ventricular diastolic dysfunction in children with Kawasaki disease.Pediatr Cardiol,2005,26(4):425-430.

[11]Alan D,Waggoner M HS,Greg D,et al.Doppler tissue imaging:a useful echocardiac sonographic method for the cardiac sonogrampher to assess systolic and diastolic ventricular function [J]. J Am Soc Echocardiogr,2001,14(5):1143-1152.

[12]Gulati V K,Katz W E,Follansbee WP,et al.Mitral annular decent velocity by tissue Doppler echocardiography as an index of global left ventricular function[J].Am J Cardiol,1996,77(5):979-980.

[13]Nikitin NP,Witte KKA,Clark AL,et al.Color tissue Doppler derived long axis left ventricular function in heartfailure with preserved global systolic function[J].Am J Cardio,2002,90(10):1174-1177.

[14]劉雪芹,李萬鎮(zhèn),王瑜麗,等.組織多普勒成像對(duì)正常兒童房室的研究 [J].中華兒科雜志,2006,44(10):738-742.

[15]Nagueh SF,Mikati,Kopelen HA,et al.Doppler estimation of left ventricular filling pressure in sinustachycardia:a new application oftissue Doppler imaging[J].Circulation,1998,98(16):164-1655.

[16]楊思源.小兒心臟病學(xué) [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:378-387.

[17]范 英,伍長學(xué),高玉麗.川崎病患兒二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)特征及臨床意義 [J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,9(1):19-21.