陶祥貞 朱一鵬 翟喜成

(單縣中心醫(yī)院骨科，山東 單縣 274300)

老年股骨粗隆間骨折目前為臨床常見骨折，因患者年齡較大且常合并內(nèi)科疾病，治療方法多樣。我院自2008年1月—2010年1月應(yīng)用股骨近端鎖定加壓接骨板(PF-LCP)治療老年股骨粗隆間骨折(ITF)68例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組68例。男30例，女38例；平均年齡76歲(65-92歲)。依據(jù)Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型 17例，Ⅲ型38例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。致傷原因：騎車摔傷5例，交通事故損傷13例，跌倒損傷50例。合并內(nèi)科疾病52例，占76.5%，高血壓37例，糖尿病13例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病35例，腦中風(fēng)偏癱6例，慢性支氣管炎9例，肺心病2例，心律失常7例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后即行患肢皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引，緩解疼痛，進(jìn)行全面系統(tǒng)地檢查和身體狀況評估，及時請內(nèi)科相關(guān)專業(yè)會診，協(xié)助治療，予有效控制伴隨疾病。必要時請麻醉科會診，確定最佳方案和手術(shù)時間。

1.3手術(shù)方法 手術(shù)時間在傷后2-7天，采用腰硬聯(lián)合麻醉。患者仰臥于骨科手術(shù)牽引床，G型臂X線機(jī)透視下患肢中立位牽引旋轉(zhuǎn)患肢，盡量將骨折復(fù)位。切口取大粗隆頂點下股外側(cè)切口，根據(jù)骨折情況決定切口長度，將股外側(cè)肌牽向前側(cè)，部分切斷股外側(cè)肌大粗隆附著點，骨膜外放置合適股骨近端鎖定加壓接骨板，盡量將接骨板放置于稍后方，注意保持前傾角，接骨板近端鎖定孔按套筒方向鉆入導(dǎo)針，G型臂透視導(dǎo)針及接骨板位置良好，按導(dǎo)針方向空心鉆鉆孔，置入股骨頸3枚鎖釘，再將接骨板遠(yuǎn)端以2-3枚鎖釘固定，活動患肢檢查固定牢固程度，G型臂再次透視骨折復(fù)位良好，近端螺釘位置滿意，沖洗關(guān)閉切口。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3-5天，應(yīng)用低分子肝素及足底動靜脈泵預(yù)防深靜脈血栓形成，鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松，并補(bǔ)鈣。術(shù)后第2天進(jìn)行股四頭肌舒縮功能鍛煉，并逐漸行床上髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6-8周根據(jù)X線片骨折愈合情況扶拐患肢部分負(fù)重下床行走，骨痂較少者適當(dāng)推遲下床負(fù)重行走時間。

2 結(jié) 果

本組68例切口均一期愈合，隨訪5-12個月，平均8個月，所有患者X線拍片復(fù)查骨折全部愈合(骨折愈合時間平均16周)自主活動功能良好，大部分患者恢復(fù)了傷前日常生活工作能力。無內(nèi)固定松動、折彎、斷裂及滑脫現(xiàn)象，患髖功能按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：優(yōu)46例，良15例，可6例，差1例，總優(yōu)良率達(dá)89.7%。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人較常見的骨折部位，約占全身骨折的3-4%。老年患者由于各臟器生理功能衰退，多伴發(fā)全身性疾病，保守治療需長期臥床，骨折創(chuàng)傷和長期臥床，易加重原有內(nèi)科疾病病情，并發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、心腦血管疾病，出現(xiàn)髖內(nèi)翻、下肢外旋、短縮畸形，并發(fā)癥多、死亡率高。且護(hù)理難度大，加重家庭負(fù)擔(dān)。近年來，由于患者手術(shù)意識的提高，手術(shù)方法、技術(shù)及手術(shù)材料不斷完善，采取積極手術(shù)方法成為首選[1]。目前認(rèn)為只要能耐受手術(shù)，應(yīng)盡早手術(shù)治療，術(shù)前時間越長，并發(fā)癥越多，死亡率也高。而且年齡越大手術(shù)指征越強(qiáng)。其治療目的是降低死亡率，減少髖內(nèi)翻畸形，早期恢復(fù)活動能力，減輕家庭負(fù)擔(dān)[2]。

目前股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方式主要有兩種：髓內(nèi)固定和髓外固定。髓內(nèi)固定的代表為GAMMA釘，雖固定強(qiáng)度大，但可造成大粗隆骨折塊的分離，復(fù)位不良，甚至股骨干骨折，拉力螺釘切割股骨頭等并發(fā)癥。髓外固定的代表為動力髖，但其主要適用于穩(wěn)定骨折，且防旋能力差。有人認(rèn)為對于嚴(yán)重粉碎性骨折及重度骨質(zhì)疏松的患者，GAMMA釘及動力髖要慎用。

股骨近端鎖定加壓接骨板是根據(jù)股骨近端解剖形態(tài)設(shè)計，骨折復(fù)位后能很好地與骨面貼附，術(shù)中無需塑形，可減少接骨板疲勞斷裂的風(fēng)險。接骨板不需與骨皮質(zhì)緊密接觸，可采用微創(chuàng)技術(shù)閉合復(fù)位，有效保護(hù)骨折端血液供應(yīng)，符合BO生物學(xué)固定原則利于骨折愈合。接骨板近端鎖釘孔呈立體空間排列，具有良好的防旋轉(zhuǎn)和抗剪切能力，近端3枚鎖釘與接骨板鎖定極大增強(qiáng)螺釘對股骨頸的結(jié)構(gòu)鎖定，能有效避免螺釘松動、髖內(nèi)翻發(fā)生。股骨近端鎖定加壓接骨板有廣泛適應(yīng)癥，由于其符合生物力學(xué)要求的固定特點，對大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)完整性要求不高，EvansⅢB型和Ⅳ型骨折、股骨粗隆間合并粉碎性粗隆下骨折、逆粗隆間骨折、骨折線位于進(jìn)針處時同樣能夠穩(wěn)定固定，滿足早期功能鍛煉要求[3]。股骨近端鎖定加壓接骨板獨特的設(shè)計，提高了內(nèi)固定抗拔出力和控制旋轉(zhuǎn)的能力，固定強(qiáng)度明顯增加，減少了骨質(zhì)疏松情況下螺釘?shù)拿摮?，對合并骨質(zhì)疏松的老年患者尤其適用。骨質(zhì)疏松不再是絕對手術(shù)禁忌癥。

術(shù)中應(yīng)重視骨折復(fù)位和股骨頸干角、前傾角的恢復(fù)，這對于接骨板貼附放置以及近端鎖釘在股骨頭頸合理分布至關(guān)重要，要避免接骨板貼附差而致接骨板與大粗隆間隙過大，造成組織張力過高，術(shù)后軟組織磨損疼痛、甚至斷釘發(fā)生。股骨近端鎖定加壓接骨板應(yīng)放在股骨大粗隆及股骨上段的稍后外側(cè)以符合股骨頸前傾角，以保證近端螺釘在股骨頸內(nèi)，且可使用較長螺釘。按照LCP長板少釘原則，遠(yuǎn)端應(yīng)用2-3枚鎖釘，減小釘板應(yīng)力，避免釘板疲勞斷裂。對骨折累及大、小粗隆，粗隆下骨折以及逆粗隆間骨折合并骨質(zhì)疏松時，股骨近端鎖定加壓接骨板由于釘板的鎖定可以較好的解決該問題，且操作相對較簡單，可避免GAMMA釘及動力髖的并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨質(zhì)疏松程度、骨折類型、內(nèi)固定牢固程度、患者健康狀況以及X線片骨折愈合情況決定負(fù)重日期，不穩(wěn)定骨折以及肥胖患者適當(dāng)推遲負(fù)重時間，術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成、墜積性肺炎、泌尿系感染及褥瘡等，因患者年齡較大，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，積極治療內(nèi)科疾病。

本組患者取得良好治療效果，骨折均愈合良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。股骨近端鎖定加壓接骨板治療股骨粗隆間骨折操作簡單、固定穩(wěn)定可靠、內(nèi)固定失敗率低、術(shù)后功能恢復(fù)良好，特別適合老年股骨粗隆間骨折患者，是一種切實可行的治療方法。

[1] 王亦璁,劉沂,姜保國,等.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第四版.人民衛(wèi)生出版社,2007.1183-1193.

[2] 姚建峰，馬建兵，靳衛(wèi)章，等.帶大粗隆的人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折.中國矯形外科雜志,2004,12(12):943-944.

[3] 黃峰,陳允震.股骨粗隆間骨折的治療進(jìn)展.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(6):570-572.