張長(zhǎng)山 喬 亮

(中國(guó)人民解放軍第150中心醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

男性患者，19歲，學(xué)生，因“發(fā)熱1+月伴右下腹痛20+天”于2010年6月28日入院?，F(xiàn)病史：一月前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.3℃。自20+天前患者出現(xiàn)右下腹痛疼，呈持續(xù)性發(fā)作，并逐漸加重。在外行抗感染治療，效果欠佳，體溫基本維持在40.0℃左右。既往史：平素體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等病史。入院查體：T：40.3℃ P：124次/分R：22次/分 BP：130/70mmHg 心肺查體未見(jiàn)明顯異常，腹部平坦，右側(cè)腹肌較緊，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)域壓痛明顯，反跳痛(±)，未及明確包塊，肝區(qū)叩擊痛(+)，移動(dòng)性注音(-)，腸鳴音基本正常。相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)：WBC：23.90×109/l；血沉: 38mm/h；肝功能：r-GT: 123u/l、AST: 123u/l、ALT: 209u/l；胸部正位片：右側(cè)胸膜肥厚粘連，少量胸腔積液；腹部彩超：考慮闌尾周圍膿腫，肝被膜下膿腫？胸腹CT平掃：膈下膿腫、胸水、胸膜肥厚、脾大；HBSAg(-)、HCV-Ig(-)、HIV-Ig(-)；肺達(dá)試驗(yàn)(-)。

入院后患者大部分時(shí)間仍處于高熱狀態(tài)，體溫波動(dòng)于38.3-40.0℃之間，二聯(lián)廣譜抗生素應(yīng)用效果欠佳。經(jīng)全院相關(guān)科室會(huì)診考慮：慢性闌尾炎穿孔伴闌尾周圍膿腫形成合并膈下膿腫可能性大。而且一致認(rèn)為患者持續(xù)高熱，輔助檢查提示腹腔膿腫，具備剖腹探查手術(shù)指征，視術(shù)中情況，可取組織活檢病理檢查以明確診斷。遂于2010年7月3日在全身麻醉下行手術(shù)探查診療，術(shù)中所見(jiàn)：大網(wǎng)膜成餅狀與腹壁粘連致密，鈍性分離見(jiàn)結(jié)腸肝區(qū)、腸壁、胃前壁以及肝臟臟面與腹壁之間有大量壞死組織，灰白色，呈干酪狀。橫結(jié)腸、胃竇部與腹壁之間有一膿腔，吸出黏稠無(wú)臭味白色膿液約60ml，伴壞死組織。小腸及其系膜滿布粟粒狀結(jié)節(jié)，腸系膜淋巴結(jié)腫大。常規(guī)病理回示：腹腔結(jié)核合并化膿性改變。即轉(zhuǎn)結(jié)核病防治所行正規(guī)抗結(jié)核治療，患者病情逐漸恢復(fù)。

討論

腹腔結(jié)核因其臨床無(wú)特異的癥狀、體征和輔助檢查，臨床上誤診已屢見(jiàn)不鮮。綜合本例患者臨床癥狀和體征及病理結(jié)果進(jìn)行回顧性分析：①患者持續(xù)發(fā)熱一月左右，且多為高熱，加之過(guò)于依賴輔助檢查，導(dǎo)致了術(shù)前誤診為慢性闌尾炎和或膈下膿腫。②一般認(rèn)為腹腔結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核或體外其他部位結(jié)核病灶，然患者肺部X線檢查無(wú)明顯結(jié)核征象。③腹腔結(jié)核的原因不明，發(fā)熱癥狀多以低熱和中等熱為最多，少見(jiàn)有持續(xù)高熱。④腹腔結(jié)核血常規(guī)化驗(yàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，然患者白細(xì)胞高達(dá)23.90×109/L。⑤院外及入院后抗感染效果不明顯，然未引起足夠重視，診斷性抗結(jié)核治療擱淺，以及沒(méi)有進(jìn)一步做PPD試驗(yàn)或胸、腹水化驗(yàn)等必要檢查來(lái)輔助診斷等。

通過(guò)本例患者的誤診教訓(xùn)提示我們醫(yī)務(wù)工作者在日常工作中不能拘泥于書本，盲從于輔助檢查，一定要善于觀察，勤于思考，才能不斷提高自我的診療水平，更好的服務(wù)于廣大患者。